ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Истории пациентов повторяются. Некоторые из них очень похожи. Другие – лишь частично. Но почти всегда пациенты подозревают у себя определённое заболевание, о котором, по их мнению, знает только врач.Одни, придя от врача, пытаются выяснить, почему специалист определил у них именно эту болезнь. Что теперь делать? Чего опасаться? Что кушать? И, вообще, как жить и лечиться?
Вот, с такими вопросами обращаются ко мне на Форуме сайта: «Здравствуйте! Мне ставят Гипотиреоз. Что это значит для меня (мне 28 лет, не рожавшая)? Какие последствия и лечение?»
Или: «Сыну 11 лет. Поставили диагноз – ХАИТ. Хотелось бы узнать о заболевании и лечении подробнее».
Справка:
1) гипотиреоз – это состояние, при котором в организме недостаточно гормонов щитовидной железы;
2) хаит или ХАИТ – это аббревиатура, означающая Хронический Аутоиммунный Тиреоидит.
Другие пациенты пытаются распознать своё заболевание, вычитывая о нём в книгах и Интернет. Сопоставляют беспокоящие их проявления с симптомами различных заболеваний. Очень часто признаки болезней не совпадают с известными перечнями симптомов. И тогда, в их глазах списки болезней приумножаются, словно в зеркалах, глядящих друг на друга. Наконец, они пишут на Форум.
Например:
«Увеличена щитовидка перешеек-3,0мм, правая доля - 44,5x19,0x15,0 объём - 6,1. левая - 40,0x15,0x13,5, объём - 3,9. Контуры чёткие, капсула не изменена, эхогенность не изменена, региональные лимфоузлы определяются мелкие единичные без видимых изменений эхоструктуры. 19 лет, 60кг. 163 рост. Давление 90 на 50. Была температура, сильная постоянная головная боль, колет в затылке, общее недомогание, сонливость, упадок сил, сердечные боли и сдавливание в груди, внутри всё горит, дышать тяжело. Порок сердца, подклапанный стеноз аорты, было сотрясение и ушиб мозга. Доктор, что со мной?»
Джером К. Джером о Заболеваниях
Мой любимейший писатель – Джером Клапка Джером. Его повести и рассказы никогда не «приедаются». Что говорить, иногда я прописываю своим пациентам прочесть «Трое на велосипедах» или «О еде и питье». Результат всегда потрясающий: одни просто не читают, другие не читают из-за занятости, третьи – благодарят.Тем не менее, это психологическое оздоровление я применяю давно. С начала 90-х годов. Когда прочел об эффективности такой практики в «Анатомии болезни с точки зрения пациента» Нормана Казинса. И с тех пор не раз убеждался в успешности такой эмоциональной поддержки.
Догадывался ли Джером К. Джером о том, что его произведения станут лечебным подспорьем? Может быть. Но он верно приметил другое.
Почти сто лет назад он красочно описал, как сложно бывает пациенту сориентироваться в мире болезней, наполнивших медицинскую чашу знаний. Я специально привожу здесь отрывок из его рассказа «Трое в лодке, не считая собаки».
«Как-то раз я зашел в библиотеку Британского музея, чтобы навести справку о средстве против пустячной болезни, которую я где-то подцепил,– кажется, сенной лихорадки. Я взял справочник и нашел там все, что мне было нужно; а потом от нечего делать начал перелистывать книгу, просматривая то, что там сказано о разных других болезнях. Я уже позабыл, в какой недуг я погрузился раньше всего,– знаю только, что это был какой-то ужасный бич рода человеческого, – и не успел я добраться до середины перечня «ранних симптомов», как стало очевидно, что у меня именно эта болезнь. Несколько минут я сидел, как громом пораженный; потом, с безразличием отчаяния, принялся переворачивать страницы дальше. Я добрался до холеры, прочел об ее признаках и установил, что у меня холера, что она мучает меня уже несколько месяцев, а я об этом и не подозревал. Мне стало любопытно: чем я еще болен? Я перешел к пляске святого Витта и выяснил, как и следовало ожидать, что ею я тоже страдаю; тут я заинтересовался всей этой историей и решил разобраться в ней досконально. Я начал прямо по алфавиту. Прочитал об анемии – и убедился, что она у меня есть и что обострение должно наступить недели через две, Брайтовой болезнью, как я с облегчением установил, я страдал лишь в легкой форме, и будь у меня она одна, я мог бы надеяться прожить несколько лет. Воспаление легких оказалось у меня с серьезными осложнениями, а грудная жаба была, судя по всему, врожденной. Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка.
Вначале я даже обиделся: в этом было что-то оскорбительное. С чего это вдруг у меня нет родильной горячки? С чего это вдруг я ею обойден? Однако, спустя несколько минут, жадность была побеждена более достойными чувствами. Я стал утешать себя, что у меня есть все другие болезни, какие только знает медицина, устыдился своего эгоизма и решил обойтись без родильной горячки. Зато тифозная горячка меня совсем скрутила, и я этим удовлетворился, тем более что ящуром я страдал, очевидно, с детства. Ящуром книга заканчивалась, и я решил, что больше уж мне ничто не угрожает.
Я задумался. Я думал о том, какой интересный клинический случай я представляю собою, каким кладом я был бы для учебных демонстраций. Студентам незачем было бы практиковаться в больницах и участвовать во врачебных обходах, если бы у них был я. Я сам – целая больница. Им нужно только совершить обход вокруг меня и сразу же отправляться за дипломами.
Тут мне стало любопытно, сколько я еще протяну. Я решил устроить себе врачебный осмотр. Я пощупал свой пульс. Сначала никакого пульса не было. Вдруг он появился. Я вынул часы и стал считать. Вышло сто сорок семь ударов в минуту. Я стал искать у себя сердце. Я его не нашел. Оно перестало биться. Поразмыслив, я пришел к заключению, что оно все-таки находится на своем месте и, видимо, бьется, только мне его не отыскать. Я постукал себя спереди, начиная от того места, которое я называю талией, до шеи, потом прошелся по обоим бокам с заходом на спину. Я не нашел ничего особенного. Я попробовал осмотреть свой язык. Я высунул язык как можно дальше и стал разглядывать его одним глазом, зажмурив другой. Мне удалось увидеть только самый кончик, и я преуспел лишь в одном: утвердился в мысли, что у меня скарлатина.
Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда жалкой развалиной».
Немало студентов-медиков при изучении заболеваний переживают описанный Джеромом К. Джеромом феномен преувеличенного и искажённого восприятия симптомов. Что уж говорить о других людях, которых неприятности вынудили обратиться к изучению своего заболевания.
Но как разобраться в том, какое именно заболевание присутствует? Как различить свою болезнь среди многих малопонятных названий недугов?
Заболевание – это Диагноз?
Название заболевания, или проще болезни, можно рассматривать как терминологическое (иначе – словесное) обозначение Диагноза.Обычно в Диагноз включается описание состояния различных органов и частей организма. Причём, на первое место выносится наиболее выраженное или основное в развитии болезни. Подробнее о том, как должен выглядеть Диагноз и как он используется врачами, вы сможете прочесть в разделе «Представление о диагнозе».
Здесь же лишь частично рассмотрим основы формулировки диагноза. Это нам поможет выяснить причины многообразия заболеваний щитовидной железы.
Действительно, к настоящему времени исследователи рассматривают несколько десятков заболеваний щитовидной железы! Разобраться в них поможет знание о том, как специалисты формируют понятие о болезни.
Откуда берётся знание о Заболевании?
Как же врачи определяют заболевание как таковое?Уверен, что на этот вопрос вы уже знаете ответ. Или ориентировочно представляете, как это происходит. Полагаете, что нет? Не знаете? Что же, рассмотрим известное всем заболевание – «простуду». Явление, вызванное именно переохлаждением, а не вирусом.
Думаю, сложно найти человека, который не соприкасался бы с этим состоянием. Некоторые из нас периодически подвергают себя переохлаждению и, в результате, испытывают знакомые проявления этой болезни: общее недомогание, насморк, жар или озноб, отсутствие аппетита, сонливость и т.д. У каждого эти признаки проявляются по-разному: в различных сочетаниях, интенсивности и продолжительности.
В течение жизни мы безошибочно определяем у себя или своих близких появление «простуды» по повторяющимся признакам – симптомам заболевания. Такое повторение комплекса симптомов и служит нам важным ориентиром в определении болезни. В данном случае «простуды».
Другим важным критерием заболевания являются его истоки – причины и способствующие факторы. При «простуде» – это избыточное влияние холода, недостаточность защитных сил организма и неблагоприятные условия.
Многоликие заболевания
Одно и то же заболевание у каждого человека протекает по-разному. Имеется в виду, что, как правило, болезнь с одним и тем же «названием», сформулированным врачом в виде «диагноза», может иметь различное проявление. Это известно не только врачам, но и людям без медицинского образования. Такое отличие может быть незначительно или очень выражено.У одних больных простудой заболевание протекает с высокой температурой, у других – никогда не поднимается выше 37.0 градусов. Одни пациенты почти всегда переносят переохлаждение с кашлем, у других нет кашля, но почти всегда болит горло. Кому-то «простуда» доставляет головные боли, а кому-то боль в ухе. Некоторые справляются с таким состоянием за два-три дня, а большинство – за одну-две недели.
С годами, наблюдая на своём опыте и на примерах других людей течение простудных заболеваний, мы приобретаем знания о том, как распознать болезнь и как её лечить. Уверен, что у вас есть не только собственный способ лечения при «простуде», но и сможете без особого труда подсказать ещё несколько вариантов её лечения. Наверно, всем людям после 20 лет, подобно тому, как писал Джером К.Джером, можно смело выдавать диплом на лечение «простуды». Каждый взрослый человек в той или иной мере может считаться специалистом по «простуде». Поэтому я предлагаю вам рассмотреть это заболевание так, как это делают профессионалы-исследователи.
Чтобы не потеряться во множестве признаков (симптомов) «простуды», в первую очередь, нам следует выявить основные и второстепенные проявления болезни. Далее все эти признаки мы «расставим по полочкам», то есть создадим классификацию «простуды».
Итак, это заболевание может протекать с высокой или неизменённой температурой тела. Предположим, что это два основных критерия.
Действительно, и в том и в другом случае могут наблюдаться и головные боли, и насморк, и боль в горле, и чихание и кашель. Что же у нас получилось? Предлагаю посмотреть на нашу Классификацию Простуды.
Классификация Простуды (основная)
I. Заболевание, протекающее с высокой температурой тела (от 37.0 градусов и выше).
1. С кашлем
2. С болью в горле, или чиханием
3. С головной болью
4. С тошнотой или болью в животе
II. Заболевание, протекающее с нормальнойтемпературой тела (36.4 – 37.0 градусов).
1. С кашлем
2. С болью в горле, или чиханием
3. С головной болью
4. С тошнотой или болью в животе
На первый взгляд, получилось неплохо. Но мы забыли о возрастных особенностях! А ведь в каждом возрасте это заболевание может протекать по-разному. Поэтому сделаем возрастную классификацию «простуды».
Классификация Простуды (возрастная)
1. Простуда грудного возраста
2. Простуда детей дошкольного и школьного возраста
3. Простуда юношества
4. Простуда среднего возраста
5. Простуда пожилых
6. Старческая простуда
Если вспомним, то «простуда» может иметь разное течение, и возникать как один-два раза в год, так и гораздо чаще. Поэтому добавим к этой классификации ещё один раздел.
Классификация Простуды (по течению)
1. Острая простуда
2. Подострая простуда
3. Хроническая простуда
Отдыхая на юге, днём в номере гостиницы я случайно заснул с включённым кондиционером. В результате, от такого продолжительного (несколько часов) переохлаждения я почувствовал себя заболевшим. Простуженным. После обеда незначительно повышалась температура.
Что делать, в течение ближайших двух-трёх дней пришлось лечиться. Ограничил морские купания, пил горячие сладкие чаи. И, конечно же, заключил перемирие с кондиционером. Через три дня я опять наслаждался южным побережьем. Чувствовал себя вполне здоровым.
Удивительно, но если я приводил свой пример в беседе с отдыхающими, то в ответ слышал похожие истории. Об ангинах и простудах, возникших на юге после длительного пребывания в море, или продолжительной поездки на катере (с ветерком) или после поедания большого количества мороженого. Этот и подобные примеры позволяют нам выделить ещё одну классификацию.
Классификация Простуды (сезонная)
1. Холодного периода года
2. Тёплого периода года.
Возможно, что такая импровизационная классификация «простуды» неточна. Более того, может вызывать улыбку или даже возмущение. Ведь ни в каком справочнике мы не найдём с вами заболевания под названием – «простуда». Ни в какой монографии или статье не увидим какой-либо классификации этого заболевания. Но дело не в этом.
На примере этого знакомого всем заболевания мы поняли, как специалисты составляют классификации болезней. Осталось лишь разобраться в том, как использовать нашу «простудную» классификацию. То есть понять – зачем она нужна. И на этом простом примере выяснить «хитрости» современных классификаций заболеваний щитовидной железы.
Так зачем же нужна Классификация Простуды? Дело в том, что человечество во всех сферах жизни удобно пользуется классификациями для упорядочивания разнообразных сведений. Действительно, подобные классификации создают удобства в понимании и применении многочисленных данных. Ими становится легче оперировать и использовать.
Все заболевания щитовидной железы, как и заболевания других органов, систем органов или целого организма имеют близкие классификации. Эти классификации обсуждаются опытными докторами на страницах медицинских журналов и в монографиях. А мировая врачебная общественность создала международную классификацию болезней, присвоив каждому заболеванию буквенноцифровое обозначение.
Значение и использование Классификаций
Возможно, вы уже поняли, что классификация заболеваний позволяет нам не только обозначить заболевание в целом, но и характеризовать его особенности. Это и есть – формулировка диагноза.Например, если воспользоваться составленной классификацией простуды, можно сформулировать такой диагноз: Острая простуда с высокой температурой тела, с кашлем, холодного периода года. В этом случае мы описали состояние условного пациента. Нам понятно, что человек переохладился в зимний период года. Заболел внезапно. Организм прореагировал повышением температуры. Переохлаждение затронуло дыхательные пути (трахею или бронхи). В последнем случае врачи написали бы иначе, например, респираторного характера, или с респираторным компонентом. Но как, вы понимаете, это почти одно и то же.
Обратите внимание на классификации «простуды». Всё это – разнообразие проявлений одного процесса!
Комплекс защитных биологических процессов в организме одинаков у всех больных «простудой». На одно и то же влияние избыточным холодом у всех людей происходят однотипные ответные события в организме. Но их проявления зависят от индивидуальных особенностей организма и условий, в которых находится человек. Поэтому мы наблюдаем такое разнообразие проявлений.
Безусловно, что чем ослабленнее организм, тем выраженнее будут проявления болезни. А симптомы заболевания могут указывать на так называемые «слабые места». Например, нервно-сосудистый комплекс при головной боли, или нервно-кишечный – при боли в животе.
Но в каких бы симптомах не выражалось заболевание, каким бы диагнозом не описывался бы процесс изменений в организме, как правило, в его основе присутствует единая патологическая сущность.
Заболевания щитовидной железы
Прежде чем вы обратитесь к представленной далее классификации заболеваний щитовидной железы, я хотел бы упростить её восприятие. Обратите внимание на следующие два обстоятельства.Если «пробежаться» взглядом по названиям многочисленных пунктов, то неожиданно можно встретить одни и те же слова: гипотиреоз, гипертиреоз, диффузный, узловой, многоузловой. А основные разделы классификации, обозначенные римскими цифрами, объединяют разнообразие проявлений болезни в три большие группы – с эутиреозом, с гипертиреозом и с гипотиреозом.
Эти слова означают уровень гормонов щитовидной железы в крови. Эутиреоз – нормальное количество гормонов, гипертиреоз – избыточное, гипотиреоз – недостаточное. Почти при всех этих функциональных состояниях могут наблюдаться анатомические изменения:
● диффузный, т.е. охватывающий всю ткань железы;
● узловой, т.е. локальный, расположенный в одном из участков железы;
● многоузловой, т.е. также локальный, но расположенный в нескольких участках.
Не напоминает ли эта повторяемость основную классификацию «простуды»? Ведь там также при избыточной температуре (подобно гипертиреозу) наблюдаются такие же изменения (кашель, головная боль…), что и при нормальной температуре (подобно эутиреозу).
Конечно же, в этой книге не ставится цель обучить вас тонким врачебным премудростям. Важны не частности, а общие закономерности.
Напомню, что главными задачами этой книги являются:
● представление сущности диагностики и лечения щитовидной железы;
● ознакомление с основами современной врачебной практики (её заслугами, реалиями и ошибками);
● обучение самостоятельности в выборе рационального пути восстановления.
Если из этой обзорной классификации вывести раздел об опухолях, то всё оставшееся разнообразие заболеваний щитовидной железы можно обозначить упрощённо:
1. Изменения при эутиреозе.
2. Изменения при гипертиреозе.
3. Изменения при гипотиреозе.
4. Осложнения (офтальмопатия, вовлечение иммунной системы (хронический тиреоидит) и пр.).
5. Воспаление (острый и подострый тиреоидит).
6. Возрастные и репродуктивные (т.е. связанные с беременностью) состояния.
Как понять сложную классификацию
Как же воспринять это классификационное нагромождение? Даже в некотором упрощении.Проведём параллель всё с той же «простудой». Вспомните, как это случалось в вашей жизни или у ваших близких.
После насыщения организма холодом, начинают активизироваться внутренние защитные механизмы. Течение этих приспособительных процессов зависит от индивидуальных качеств организма.
Одни люди обладают сравнительно малым количеством защитных сил. У них «простуда» протекает с повышением температуры (выше 37 градусов). Это происходит в противовес охлаждению. В результате подавляется влияние холода, сказывающееся на изменении внутренней среды организма. Усиливаются восстановительные процессы.
У других людей, имеется очень много защитных сил. Эти люди или не простывают (т.е. не страдают внешне), или переносят заболевание в лёгкой форме – без увеличения температуры.
В обоих случаях, большие или меньшие проявления болезни могут сопровождаться сходными симптомами: насморком, болью или першением в горле, болью в голове или животе, снижением аппетита, усталостью и пр. Некоторые такие признаки указывают на место, куда повлиял холод. Где от повреждающего влияния холода развилась защитная реакция – воспаление.
Если защитных сил у человека много, то такое воспаление может быть незначительным. И заболевший обычно говорит, что у него, кроме небольшого насморка, ничего нет. Если же компенсаторных сил не много, то повреждение холода более значительно. В таких случаях воспаление охватывает не только слизистую оболочку носа, но и горла. Появляется стойкая заложенность носа, боль при глотании. А у некоторых может вовлекаться слизистая оболочка трахеи и бронхов. Возникает кашель.
Во всех этих и других многообразных проявлениях «простуды» лежит одно – индивидуальная ответная реакция организма на повреждение переохлаждением. Поэтому классификация отражает единый процесс, но представляет его в многообразии клинических проявлений.
Классификация заболеваний щитовидной железы, за исключением истинного воспаления и опухолей, также отражает многообразие индивидуальных проявлений одного патологического процесса.
Эутиреоз, гипотиреоз и гипертиреоз – это функциональные проявления величины компенсаторно-приспособительных сил щитовидной железы, на влияния со стороны вегетативных нервных центров. Иначе говоря, это проявления величины защитных способностей железы. Как правило, заболевания щитовидной железы сводятся к двум формам – гипотиреозу и гипертиреозу (недостатку и избытку гормонов). Чаще, изучают именно эти два состояния. Это два своеобразных полюса в многообразии заболеваний щитовидной железы.
Вспомните основной функциональный эффект щитовидной железы (см. раздел «Главное функциональное значение щитовидной железы). Напомню – это обеспечение почти всех тканей организма энергией (калориями), позволяющее активировать обменные процессы. Поэтому при неблагоприятных условиях и различных заболеваниях усиливается нагрузка на щитовидную железу.
Для преодоления избыточных физических, психических, холодовых, приспособительных (адаптационных) и восстановительных (при заболеваниях) нагрузок увеличивается потребность в энергии, и, стало быть, в гормонах щитовидной железы. Организм вынужденно усиливает активность железы.
Это усиление деятельности клеток щитовидной железы может происходить локально и диффузно. В первом случае, в местах локальной активности формируются «узлы». В классификации это называется «узловой зоб». Если «узлов» много – «многоузловой зоб». Во втором случае вовлекается вся щитовидная железа. Это «диффузный зоб». Слово «зоб» следует воспринимать как «изменение щитовидной железы». Оно не всегда отражает своё прямое значение – увеличение железы.
Но как бы не менялось строение щитовидной железы при её функциональном перенапряжении, в зависимости от обеспеченности железы компенсаторными возможностями, в крови будет наблюдаться эутиреоз (условная норма), гипотиреоз (недостаток гормонов) или гипертиреоз (избыток гормонов). Это и есть три основных классификационных варианта заболевания железы.
При «простуде», на фоне повышения температуры тела, может беспокоить насморк или боль в горле (или, вообще, без симптомов). Подобно этому, при заболевании щитовидной железы, гипотиреоз может сопровождаться формированием «узлов» или диффузным зобом (или, вообще, без таких изменений). В этом и проявляется единство патологического процесса в многообразии клинических проявлений.
Известно, что при всех заболеваниях возможны осложнения. При «простуде» таким осложнением может стать пневмония (воспаление ткани лёгкого). При заболевании щитовидной железы распространенным осложнением является офтальмопатия. Или, как это называют в быту, – пучеглазие, иначе – экзофтальм (выступание глазных яблок из орбит).
Гипотиреоз
Что такое гипотиреоз? В чём состоит его сущность? Это признак, состояние или болезнь?Часто не только пациенты, но и врачи представляют гипотиреоз в виде болезни. Не редко мне приходится слышать: «Я заболела гипотиреозом». Или: «Врач мне поставил диагноз гипотиреоз…». Сами врачи в ответ на то, что такое гипотиреоз, говорят так: «Это гипофункция щитовидной железы». Так ли это?
Приставка «гипо-» означает «мало», «тирео» – относящийся к щитовидной железе. Слово «гипотиреоз» стало привычным среди врачей разных стран. Оно кратко и удобно в применении. На мой взгляд, не важно насколько точно оно передаёт смысл. Более важно то, что под ним подразумевается. А также насколько распространена его преемственность среди профессионалов.
В целом же, термин гипотиреоз в первую очередь характеризует недостаточное обеспечение организма гормонами щитовидной железы. И поскольку уровень гормонов определяют по анализу крови, то гипотиреоз часто представляют как лабораторный признак патологического состояния. Часть причин гипотиреоза относится к самой щитовидной железе. Поэтому гипотиреоз часто воспринимают как собственно патологическое состояние. Следствия гипотиреоза, проявляющиеся определёнными признаками, можно рассматривать как заболевание. Вот так непросто. Но предлагаю не акцентировать своё внимание на этих нюансах. Оставим их специалистам.
Два взгляда на Гипотиреоз
Удивительно, но врачи и пациенты оценивают гипотиреоз по-разному. В поликлиниках, на конференциях, в монографиях – везде обсуждение гипотиреоза представляется врачами в виде оценки лабораторных показателей. В статьях и книгах дотошно обсуждаются возможные трактовки анализа крови. Сравниваются наши отечественные наблюдения с рекомендациями иностранных специалистов.Можно ли при таком-то уровне гормонов ставить диагноз «гипотиреоз»? Лечить или нет, если уровень гормонов лишь незначительно превысил норматив? Что делать, если при этом поднимается уровень антител? И так далее.
Пациенты же воспринимают «заболевание гипотиреоз» несколько иначе. Главное – это проявления болезни, а лабораторное подтверждение – как приговор. Мягкий или суровый.
― Доктор, – обращаются ко мне пациенты, – мой врач поставил мне диагноз «гипотиреоз». По каким признакам он это определил? Что у меня соответствует гипотиреозу?
― Скажите, – говорят другие, – я прочла, что при гипотиреозе выпадают волосы и увеличивается вес. Волосы, конечно, выпадают, но я как была стройная, спортивная, так и осталась. Я всегда ем столько, сколько хочу – и без последствий. Так что, у меня гипотиреоз есть или нет?
Первые признаки Гипотиреоза
В моём кабинете постепенно формируется библиотечка из книг, которые мне приносят пациенты. В основном это книги об оздоровлении. Некоторые из них – подарки, относящиеся к теме наших отвлечённых бесед во время лечения. Другие – о щитовидной железе, написанные популяризаторами медицинских знаний для населения.Не без интереса перелистываю и эти издания. Очень часто эти книжечки пишутся как под копирку. Они, как «близнецы-братья». Адаптировано, для человека без медицинского образования, сравнительно кратко пересказывают врачебные руководства и монографии по заболеваниям щитовидной железы.
И когда в таком издании читатель подходит к разделу о гипотиреозе, он видит всё то же, что и Джи – главный герой произведений Джерома К.Джерома. В первую очередь пациент отыскивает перечень симптомов.
Что же может подумать неискушенный читатель-пациент? Как правило, только одно: все признаки болезни следует «примерить» к себе. И что же дальше? А дальше опять тупик. Почему? Вот мы опять подошли к самому интересному в практической медицине!
В научных медицинских книгах и статьях, написанных врачами для врачей, за сотни лет сформировался и утвердился академический стиль изложения сведений. В учебниках медицинских институтов и врачебных руководствах признаки заболеваний обычно излагаются списками.
В результате, у многих специалистов создаётся ошибочное впечатление о том, что все или большая часть этих симптомов (признаков болезни) обязательно должна присутствовать у пациента с определённым заболеванием. Что уж говорить о людях без медицинского образования?
Но вернёмся к гипотиреозу.
Не редко пациенты даже не подозревают о произошедших в их организме изменениях. Они приходят к эндокринологам после плановых медицинских обследований, удивляясь каким-то «находкам» в их анализах крови. Надеясь понять «серьёзность» своего положения.
― Вы знаете, – говорят они в таких случаях, – меня абсолютно ничего не беспокоит. Вот только с анализами что-то не так, как мне сказали.
И только в последующей беседе проясняются незаметные, на первый взгляд, признаки гипотиреоза.
― Скажите, пожалуйста, – начинаю свой расспрос, – зябнут ли у Вас ноги? Холодные ли ступни ног и кисти рук?
― О, это у меня давно, – отвечают одни.
― Может быть… Что-то такое есть, – говорят другие.
― Любите ли погреться в ванной? Под душем или налив в неё воды, – продолжаю уточнять.
― Обязательно. Каждый день, – утвердительно замечают они.
― Да она часами парится в ванной! Не вытянуть никак, – сообщает мама, приведшая ко мне на консультацию свою 17-летнюю дочь.
― Люблю вечером ножки погреть в ванной. Стараюсь всегда это делать. Иначе плохо засыпаю, – говорит другая пациентка.
― Измеряли ли Вы в течение жизни артериальное давление? Не запомнились ли значения? – продолжаю беседу.
― Мне ставили диагноз «вегетативная дистония». Давление всегда пониженное: 100 на 60, – слышу я в ответ.
― Постоянно на работе меряем давление. В последнее время 110 на 70. Раньше у меня бывало и 90 на 60, – отвечают другие.
― Вы высыпаетесь? Чувствуете себя отдохнувшей с утра?
― Редко. Чаще не высыпаюсь.
― Устаёте? Как быстро появляется усталость по сравнению с тем, как это было год-два назад? – расспрашиваю дальше.
― Иногда даже с утра. Но обычно после обеда. Раньше всё было в порядке, – рассказывают в одном случае.
― Обычно «держусь» в течение дня. Пью кофе. А к вечеру уже никаких сил нет, – отвечают в другом, – Прихожу с работы и сразу ложусь отдохнуть.
― И Вы знаете, доктор, – говорят мне некоторые пациенты, – что-то стала хуже справляться с работой. Иногда бывает сложно вспомнить нужную информацию. А ведь раньше легко вспоминалось всё нужное. Даже стала забывать разные мелочи. Например, куда я ножницы положила, или взяла ли сдачу в магазине.
― А сладкое любите? Если будете пить чай с шоколадкой, сколько съедите? – тестирую я пациентов.
― Да всю и съем – ерунда, какая! Я всегда на работе, как белочка, запасаю конфеты и шоколад, – слышу в ответ.
В этих отрывках из диалогов с пациентами я постарался отразить малозаметные признаки гипотиреоза.
Вряд ли можно не согласиться с тем, что мы обычно привыкаем к тому, что на работе устаём. А по субботам стараемся в виде компенсации поспать до обеда. Так ли уж необычно позабыть имя актёра или название предмета. Которое так и «вертится» на языке, но всплывает в памяти гораздо позже. Холодные ноги? И что же?
Увы, всё это первые признаки приближающейся или уже проявившейся перегрузки и истощения (усталости) щитовидной железы, определяемой по анализу крови как Гипотиреоз. А что же дальше?
О сущности гипотиреоза
Действительно, появление признаков гипотиреоза не обрушивается на больного всем списком. Оно развивается медленно. Проявляя себя постепенно.Симптомы подкрадываются почти незаметно. Годами. Подобно кошке, выслеживающей птичку. Прижимаясь и прячась. В неспешном напряжении. Шаг за шагом переставляя хищные лапки-симптомы – приближаются. К ним привыкают, и поэтому они остаются незаметны. Но вот уже пройден критический путь. С годами истощаются защитные способности щитовидной железы. И с проворностью кошки, болезненное состояние охватывает организм.
Кроме слабости, апатии, выраженной утомляемости и сонливости могут наблюдаться и другие признаки: сухость кожи и изменение ногтей, выпадение волос и перхоть, изменение менструального ритма. У некоторых пациентов появляются кожные изменения в виде участков покраснения и шелушения кожи на конечностях или туловище.
Но что же лежит в основе всего этого многообразия?
Сущность гипотиреоза преимущественно выражается в недостаточном обеспечении клеток и прочих структур организма энергией (калориями). Именно это служит фундаментом рассматриваемого состояния. Это основная формула, которая предопределяет появление характерных признаков болезни.
Вам и не нужно всматриваться в списки симптомов гипотиреоза или другого заболевания, сопоставляя их со своим случаем. Достаточно понять, может ли тот или другой признак заболевания зависеть от сущности патологического процесса.
Обратите внимание, что практически все проявления гипотиреоза прямо указывают на недостаток энергии в активно развивающихся тканях – волосах, коже, ногтях. А такие признаки как зябкость (непереносимость холода, холодные конечности) и желание погреться только подтверждают эту закономерность.
Остальные симптомы также зависят от этой сущности. Но разъяснение их механизма развития требует дополнительных медицинских знаний. Поэтому я упускаю разъяснение зависимости энергетического дефицита с такими симптомами, как склонность к запорам, изменение массы тела, пастозность или отёчность, нарушение ритма сердца и другое.
Развитие и появление признаков гипотиреоза зависят от индивидуальных особенностей организма и условий, в которых он находится:
● величины компенсаторно-приспособительных возможностей клеток щитовидной железы и других органов,
● тяжести и частоты заболеваний других органов,
● пола и возраста,
● нагрузкой состоянием беременности,
● интенсивности трудовой деятельности,
● полноценности отдыха,
● питания,
● климатических условий в местности проживания,
● психических нагрузок.
И только в очень редких случаях гипотиреоз возникает из-за низкого содержания йода в окружающей среде.
Только значительный дефицит йода способствует заболеванию. Вот отчасти почему применение с лечебной целью препаратов йода в большинстве случаев не оказывает реальной восстановительной помощи.
Чем больше затрачивает организм энергии на преодоление нагрузок, и чем меньше он компенсирует её в виде пищи и отдыха, тем выраженнее и быстрее будет развиваться гипотиреоз.
Причины гипотиреоза
В разделе «Функция щитовидной железы» мы выяснили, что гормоны щитовидной железы прямо тождественны энергии, которой они насыщают клетки организма. При увеличении потребности в энергии организм активизирует выработку гормонов щитовидной железой. Почему же так случается, что щитовидная железа не обеспечивает организм достаточным количеством гормонов? Почему развивается гипотиреоз?Как видите, периодически я специально обращаю ваше внимание на то, как подобную информацию излагают в других литературных источниках. Это делаю не только для того, чтобы отличительно выделить представляемые здесь знания, но и, главным образом, для того, чтобы с помощью сравнения закрепить эту информацию в памяти и позволить вам самостоятельно использовать эти знания на практике.
Вместо обычного перечисления причин, симптомов и прочего я предлагаю вам с помощью разъяснений и иллюстраций освоить основы. Только поняв смысл (сущность) можно использовать частности, в которых, без знания сущности, можно потеряться и зайти в тупик. Или продолжительно пребывать в неведении, в иллюзорном убеждении реалистичности неполноценной гипотезы.
Итак, что же известно о причинах гипотиреоза? Руководства для врачей и тем более книги для пациентов обычно размещают перечень обстоятельств, которые приводят к этому состоянию. Представлю их в более сжатом, принципиальном виде:
1. Первичный гипотиреоз (95-98%), в результате
- аутоиммунного процесса,
- после операции на щитовидной железе,
- после лечебного применения радиоактивного йода,
- от определённых медикаментов,
- другого повреждения ткани железы,
- недостатка или избытка йода.
2. Вторичный и Третичный гипотиреоз (5-2%).
3. Наследственный гипотиреоз или «синдром резистентности к тиреоидным гормонам» (единичные случаи).
Кратко прокомментирую. Первичный гипотиреоз наиболее распространён. Он объединяет причины, связанные с самой щитовидной железой. Вторичный и третичный очень редки. Это нарушения в центральной нервной системе. Наследственный гипотиреоз, как и следует из названия, связан с генетическими отклонениями, и ещё более редок.
В целом, именно эти обстоятельства и приводят к недостаточному обеспечению организма гормонами. Но скажите, пожалуйста, насколько полезны эти знания на практике? Как именно они могут нам помочь? Или, подобрав подходящий для себя пункт из этого списка (ведь что-то же должно быть причиной), нам остаётся лишь горестно вздохнуть? Какая польза от этого знания?
К сожалению, почти нигде не предлагается практическое применение этих важных знаний. Предполагается, что врач знает, а пациент сам догадается, что результаты операционного, радиоактивного или рентгеновского повреждения части щитовидной железы необратимы. Что вредный медикамент нужно отменить или заменить другим, лучшим. Что аутоиммунный тиреоидит не обратим (далее вы убедитесь в противоположном). Что при недостатке йода, который обычно не определяют, его нужно добавить.
Допустим, вы заподозрили причиной гипотиреоза недостаток поступления в организм йода. Ведь только об этом и приходиться думать, когда по телевидению то и дело рекламируются препараты, содержащие йод. Эта реклама так и подталкивает нас к такому выводу. Но известно ли вам, что почти в 80% случаев йод вообще не играет никакой роли в развитии гипотиреоза и «узлов» щитовидной железы?
Об этом начали писать авторитетные исследователи. Но практикующие специалисты почти всем пациентам по инерции настойчиво назначают препараты йода. Часто – в избыточной дозе.
Знаете ли, что избыток йода в организме может стать причиной изменений в щитовидной железе (гипотиреоза или гипертиреоза)? И как определить обеспеченность организма йодом? Практическая медицина оказалась ограничена в этой возможности.
Определение концентрации йода в моче лишь частично ориентирует нас в йодистой потребности организма. Как оказалось, многие лаборатории не предоставляют такой возможности, а большинство эндокринологов не предлагают это свом пациентам. Но более достоверную оценку количества йода в организме по анализу крови не проводит в России, по-видимому, ни одна лаборатория!
И вот, если проанализировав все эти причины мы не нашли подходящей? Что нам следует тогда предпринимать?
Потерянная причина гипотиреоза
Среди многих причин гипотиреоза часто забывают указать ещё одну важную причину. Это часто встречающаяся причина гипотиреоза!Вы наверно, знаете, что лежащая на видном месте вещь становится незаметной. Возможно, всего лишь, поэтому она бывает «потеряна» из вида.
Если вы заметили, мы постоянно используем арифметические действия. Что такое гипотиреоз? Это недостаточность. Иначе – минус, отрицание, дефицит. Что же такое гипертиреоз? Это избыток. Иначе – плюс, сложение, пресыщенность. Такое допущение позволяет применять к причинам гипотиреоза очень простой математический анализ.
Поскольку вторичный, третичный и наследственный гипотиреоз встречаются редко, то мы условно не будем учитывать эти случаи. Подобно задачкам из физики, для «чистоты» исследования пренебрежём малозначимыми условиями. Остаётся первичный гипотиреоз. Он встречается почти в 95% случаев!
Обратите внимание на то, что почти все причины этого вида гипотиреоза сводятся к самой щитовидной железе. А именно – к разнице между заведомо нормальной потребностью в гормонах и недостаточностью обеспечения этой потребности со стороны щитовидной железы. Иначе говоря, все перечисленные причины первичного гипотиреоза уменьшают выделение гормонов самой железой, и только поэтому организму их не хватает.
Но существует другой вариант недостатка в гормонах. Представьте, что щитовидная железа производит обычное, «нормальное» количество гормонов. И только организм изза избыточного их потребления создаёт дефицит гормонов. Это тоже состояние гипотиреоза. Но связано не с щитовидной железой, а с организмом. В научных публикациях оно обычно не отражается в причинах этого состояния!
Получается, что причиной падения яблок на землю служат утяжеление поспевающих яблок, ослабление связи плодоножки яблока с веткой и даже внешние механические влияния (ветра, человека). Вот только о гравитации (силе притяжения) как-то позабылось.
Что же способствует увеличению потребности организма в гормонах? Определиться в этом поможет перечень обстоятельств (факторов и условий), указанный в подразделе «О сущности гипотиреоза».
Существует двунаправленная зависимость щитовидной железы и остальных структур организма. Это означает, что как организм зависит от щитовидной железы, так и железа зависит от организма.
При этом щитовидная железа является органом первого реагирования при любых нагрузках на организм. То есть, при всяком заболевании, физической или эмоциональной нагрузке щитовидная железа увеличивает выработку гормонов, для обеспечения энергией, требующейся на преодоление такого влияния. Железа функционально напрягается и перегружается.
Если такое состояние длится избыточно долго, то щитовидная железа постепенно истощается. Ослабевает. Возникает разница между избыточными потребностями организма в гормонах и невозможностью обеспечить их перенапряжено работающей, но ослабленной щитовидной железой. Развивается гипотиреоз. А диффузные изменения, «узлы» и аутоиммунные процессы в железе – это ответные приспособительные изменения, формирующиеся у каждого человека в соответствии с его индивидуальными особенностями.
Найдено ли потерянное?
Впрочем, я поспешу вас порадовать. Не всё так безнадёжно в отношении «незамеченной» причины гипотиреоза. Постараюсь представить вам диагностическую тонкость академической медицины.Существует международное понимание о «псевдодисфункции» щитовидной железы, которое также называют «синдромом нетиреоидных заболеваний». Считается, что это состояние не соответствует гипотиреозу. Иначе говоря, не связано с истощением щитовидной железы. Что же это за состояние?
Его наблюдают при заболеваниях других органов. Характеризуют лабораторно, по снижению уровня гормонов щитовидной железы в крови и «нормальном» уровне ТТГ.
Исследователи этого синдрома описывают его как некую реакцию внутренней среды организма с участием гормонов щитовидной железы при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. Профессор М.И.Балаболкин с соавторами указывают на признаки этого синдрома:
● какое либо заболевание организма, кроме заболевания щитовидной железы,
● отсутствие изменения самой щитовидной железы,
● снижение уровня гормонов щитовидной железы в крови при «нормальном» уровне ТТГ.
Вот такая внешняя сторона этого синдрома. Её причины в исследованиях изучаются в основном на уровне частностей, даже генотипа. К сожалению, отсутствует целостное понимание сущности таких изменений. Судя по материалам литературных источников, современная структура медицинских исследований и практики довольствуется в основном протоколированием набора признаков подобных состояний.
По моему мнению, представленный синдром служит признаком недостаточной способности железы обеспечивать организм энергией посредством своих гормонов. То есть одной из форм гипотиреоза.
Если человек неплохо выглядит после работы – не означает того, что он не устал. Если есть дым, то где-то тлеет. И если, при снижении гормонов Т3 и Т4, уровень контролирующего гормона (ТТГ) не увеличен – не следует забывать о щитовидной железе.
Для понимания этих особенностей я рекомендую прочесть раздел «Анализ крови». Постарайтесь воспринять основу гормонального обмена. Ориентируйтесь на главные задачи гормонов железы. Учитывайте прежде всего оценочную роль гормона гипофиза, а не его командное значение.
В своей первой книге «Аускультация сердца и сосудов», которую написал во время интернатуры (т.е. по окончанию института), я поместил слова доктора В.Орлова: «Больное сердце не скрывает своих недугов. Торопясь и запинаясь, оно силится рассказать о них врачу. Уловить, разобрать, осмыслить этот смутный лепет сердца – это значит порой решить судьбу больного…».
Организм также пытается рассказать нам о себе языком своих гормональных показателей. Но слышим ли мы их «смутный лепет»? Так ли их понимаем?
Причины и развитие гипотиреоза
Развитию гипотиреоза может способствовать группа причин, разной степени выраженности. Они могут быть «пусковыми», постоянными или дополнительными.Например, многолетняя напряжённая работа со смещённым суточным графиком и без отпусков, проживание в холодном климате, семейное неблагополучие, продолжительные судебные процессы и болезни близких в сочетании с остеохондрозом позвоночника самого пациента могут совокупно привести к истощению щитовидной железы.
Другой пример – конституциональная слабость щитовидной железы и организма в целом, бурное и непропорциональное развитие тканей органов в подростковом периоде, холодный климат, перегрузки занятиями в «секциях», подготовка к поступлению в институт и вступительные экзамены.
Гипотиреоз, как правило, развивается в течение нескольких лет. Только прямое влияние на щитовидную железу (операции, радиоактивность и т.п.) сравнительно быстро переводит в состояние гипотиреоза.
Диагноз «гипотиреоз» определяется на основании лабораторного анализа крови (оценивается уровень гормонов). Именно к анализу крови преимущественно обращено внимание врачей во время обследований и консультаций (о показателях гипотиреоза см. раздел «Анализ крови»). Академическая медицина рассматривает начало гипотиреоза, как такового, с момента перехода уровня ТТГ (тиреотропного гормона) за верхнюю границу «нормы».
Приведу отвлечённый пример. Если до пересечения государственной границы человек держит какую-то ценность, принадлежащую ему по закону, то он не считается преступником. Но стоит ему перейти эту границу вместе с этим, но незадекларированным ценным предметом, как тут же он становится нарушителем закона – контрабандистом. Но как же быть с подготовкой к этому шагу? Ведь это уже нарушение закона.
Подобно этому примеру ставится диагноз «гипотиреоз». Но действительное развитие этого состояния происходит иначе.
Вспомните, как до появления признаков «простуды», возникают её малозаметные предвестники (усталость, сонливость). Известно, что инфекционные болезни имеют инкубационный, т.е. скрытый период развития. Следует сказать, что большинство болезней (за исключением, например, травматических) проходят малозаметное начальное формирование. Имеется ли такое у гипотиреоза?
Да, безусловно, есть. В области заболеваний щитовидной железы такие состояния называют «эутиреоидной патологией». Напомню, что «эутиреоз» – это уровень гормонов щитовидной железы в пределах нормативных (референсных) значений.
Например, определение узлового образования в щитовидной железе при УЗИ и «нормы», как говорят пациенты, по анализу крови, иногда приводит врача к вопросу: «Лечить или не лечить?»
Действительно, у современного эндокринолога есть только три основных влияния на щитовидную железу:
1) заместительное применение гормональных препаратов,
2) хирургическое удаление части или всей железы,
3) подавление деятельности железы с помощью тиреостатических медикаментов или радиоактивного влияния.
Что же делать специалисту, если с одной стороны внешние признаки начинающегося заболевания есть, а лабораторно подтверждённых показаний к применению этих трёх «лечебных» возможностей нет? Обычно в таких случаях эндокринологи предлагают просто «понаблюдаться». То есть ничего не предпринимать.
А что же происходит в это время в организме? Постепенно развивается гипотиреоз! Вот тут то и приходят на выручку три способа.
Знаете, какую тактику применяют в «лечении» гипертиреоза, состояния, когда щитовидная железа избыточно вырабатывает гормоны? Отвечу. Применяют второй и третий способы. В результате «переводят» пациента в состояние гипотиреоза. А дальше – всю его жизнь «лечат» гипотиреоз. Когда я узнал об этом впервые, то неожиданно почувствовал холодное дыхание средневековья.
Гипертиреоз
Это состояние иногда называют тиреотоксикозом. Другие синонимы гипертиреоза – «Базедова болезнь» и «болезнь Грейвса». Один из клинических вариантов гипертиреоза носит название диффузный токсический зоб (ДТЗ).В противопоставлении к гипотиреозу, гипертиреоз характеризует избыточное обеспечение организма гормонами щитовидной железы. Подобно гипотиреозу, это состояние воспринимается как лабораторный признак, выявляемый по анализу крови. И поскольку гипертиреоз проявляется определёнными признаками (симптомами), то его выделяют в качестве заболевания.
Исторически сложилось отношение к этому состоянию как к болезни. В 1835 г. доктор Грейвс дал описание трёх пациентов с признаками, указывавшими на участие щитовидной железы в патологическом процессе. В 1840 г. врач Базедов опубликовал наблюдения над четырьмя пациентами с увеличением щитовидной железы (зобом), учащённым сердцебиением (тахикардией) и выпячиванием глазных яблок из глазниц (экзофтальм). Эти три признака в последующем стали диагностической основой болезни, получившей название «болезнь Базедова».
Таким образом, наблюдение пациентов на стадии выраженнейших изменений и отсутствие лабораторного контроля за развитием этого состояния в начальных стадиях, способствовало восприятию гипертиреоза как заболевания.
Несмотря на доминирующий в эндокринологии взгляд на гипертиреоз как на болезнь, эти изменения, всё же, следует представлять как патологическую реакцию, способную перейти в заболевание при отсутствии адекватного лечения.
Первые признаки Гипертиреоза
Одна из моих пациенток рассказала мне о том, как врачи долго не могли определиться в её состоянии. Одни специалисты (по снижению веса, учащению ритма сердца, повышению температуры на суточную дозу йода и значительный аппетит) считали, что перед ними находится пациентка с типичными признаками гипертиреоза. Другие врачи удивлялись тому, что при всём этом, данные анализа крови демонстрируют гипотиреоз – противоположное гипертиреозу состояние. В этом случае «перевесили» результаты анализа крови, и у пациентки «признали» гипотиреоз.Следует сказать, что своевременное обращение за медицинской помощью при начальных изменениях со стороны здоровья или после медицинских осмотров, где «случайно» выявляют изменения в щитовидной железе и анализе крови, обычно не позволяет гипертиреозу проявиться в классическом виде – заболевании с зобом, выпячиванием глазных яблок и прочим. Возможно, поэтому мне чаще приходиться видеть пациентов в начальных стадиях заболевания.
Как правило, жалобы пациентов сводятся к избыточной усталости («утомляемости»), повышенной раздражительности, изменению интеллектуальных способностей и непереносимости тепла.
– Мне постоянно жарко, – говорят такие пациенты, – зимой стараюсь полегче одеться, а в кабинете обязательно открываю окно.
Перечитывая список симптомов гипертиреоза, сложно не найти у себя хотя бы один признак: потливость, раздражительность, чувство беспокойства, повышенная активность на работе и дома, непоседливость, усталость, некоторая рассеянность, сентиментальность, нарушение сна (сложность засыпания, пробуждение ночью, «поверхностный» сон, неполноценность ночного отдыха), непереносимость повышения окружающей температуры.
О сущности гипертиреоза
Несомненно, проявления гипертиреоза вызваны избыточным количеством гормонов щитовидной железы в организме. Увеличение энергетического (калоригенного) обмена за счёт гормонов щитовидной железы способствует активизации многих биохимических процессов в организме.Напомню, что гормоны – лишь проводники энергии, но не сама энергия. Энергетические запасы хранятся в виде жира и гликогена (упрощённо – сахара). При увеличении количества гормонов ускоряется распад жира и гликогена. В результате уменьшается вес. Это происходит не только за счёт специальных жировых депо, но и за счёт мышц туловища. Пациенты слабеют.
Избыточное насыщение организма энергией и вызванное этим увеличение функциональной активности органов способствует выделению тепла. Может повыситься температура тела. Пациенты испытывают чувство жара, говорят о потливости.
Безусловно, что активизация энергетических процессов сказывается и на нервной системе. В первую очередь – вегетативной нервной системе. Именно она управляет потливостью (защитной реакцией, направленной на снижение температуры), именно она контролирует питание тканей (регулирует использование запасов энергии). Именно изменения в вегетативной нервной системе ведут к раздражительности и характерному поведению.
Итак, в основе гипертиреоза находится избыточное выделение энергии за счёт увеличенного количества гормонов щитовидной железы. Но почему так происходит? Почему организм вдруг начинает перевыполнять план по производству гормонов? Зачем ему это необходимо?
Возможно, своим ответом на эти вопросы я удивлю вас, если до этой книги вам пришлось освоить какой-либо материал о развитии гипертиреоза из Интернет, популярных или, даже, врачебных изданий.
Наш организм можно рассматривать как универсальную биологическую систему, постоянно контактирующую с окружающим миром. Эта система очень устойчива. Она умеет приспосабливаться, отвечать на влияния из вне адекватной реакцией.
В нашем организме имеются защитные механизмы. Они имеют общий принцип реагирования. Например, на любую опасность (нападение врага, неблагоприятные погодные условия, психический стресс) происходит сравнительно быстрый и мощный выброс адреналина из надпочечников. Это позволяет значительно повысить защитные возможности. Преодолеть физические преграды, уменьшить боль и т.д.
Но вместе с тем, для преодоления подобных нагрузок, организму нужна и энергия! Неприкосновенный запас энергии (жиры и углеводы) всегда готов к применению в критических ситуациях. И вот, нервная система подаёт команду, и щитовидная железа щедро начинает раздавать ключигормоны от энергетических складов. Происходит избыточное выделение энергии.
Эта избыточность уместна при преодолении стрессовых нагрузок. Посмотрите на бегунов после преодоления ими двух десятков километров, обратите внимание на боксёров после нескольких раундов. Вы не сможете не заметить обильного пота, разгорячённости, жара, пышущего от их тел. Это всё – действие гормонов щитовидной железы в критически напряжённых ситуациях.
Спросите этих профессиональных спортсменов о том, сколько им приходиться терять в весе на больших соревнованиях.
Один из моих пациентов, у которого были выявлены признаки гипертиреоза, сообщил мне, что ощутимые признаки заболевания у него начались после почти трёхсуточной напряжённой работы по проверке и анализу важных архивных материалов. Срочность выполнения работы и повышенная ответственность за неё привели к перегрузке вегетативной нервной системы, повлиявшей на щитовидную железу в виде активизации её деятельности. В результате пациент похудел. Он говорил о том, что ему даже пришлось сменить костюм, так как привычные ранее брюки оказались ему велики, а пиджак – просторным.
Но почему после стрессовых событий в одних случаях всё возвращается вновь в норму, а в других случаях развивается гипертиреоз? В ответе на этот вопрос и заключается сущностная основа этого явления.
Гипертиреоз следует воспринимать как избыточноизвращённую компенсаторно-приспособительную реакцию в ответ на стресс. Эта реакция может быть непродолжительной или устойчиво долгой.
Н.А.Шерешевский приводит в своей «Клинической эндокринологии» мнение коллеги, одного из основателей русской эндокринологической школы, профессора В.Д.Шервинского: «Эта болезнь обусловливается взаимодействием нервной системы и щитовидной железы. Раздражение первой влияет на функцию щитовидной железы, а изменение функции щитовидной железы резко влияет в свою очередь на нервную систему, главным образом на вегетативную нервную систему с преимущественным отражением на тот или другой её отдел и на область промежуточного мозга... Непосредственное воздействие нервных потрясений депрессивного характера, острого и хронического, может считаться производящей болезнь причиной».
Причины гипертиреоза
Многие исследователи замечали, что гипертиреоз развивается после психических перегрузок. Мои наблюдения показывают, что помимо этого важного влияния, к гипертиреозу могут привести физические перенапряжения или обострение заболеваний других органов.Например, одна из моих пациенток (55 лет) обратилась ко мне с жалобой на общую утомляемость, головные боли и увеличение объёма щитовидной железы. Анализ крови показывал избыточную выработку гормонов и антител. После подробного расспроса, оказалось, что все проявления болезни вызваны приспособительной реакцией щитовидной железы в ответ на преодоление организмом заболевания (простуды, с последующей ангиной), длившегося около полутора месяца.
Мне пришлось отменить назначенный ей медикаменттиреостатик. Впрочем, пациентка и сама желала обойтись без таких таблеток. В результате, после проведенного безмедикаментозного лечения, устранившего напряжённую активность щитовидной железы, нам удалось достичь восстановления. Улучшилось самочувствие. Объём щитовидной железы уменьшился до её индивидуальной нормы, а уровень гормонов и антител в крови вернулся к оптимальным значениям. Следует сказать, что контрольное обследование (УЗИ и анализ крови), проведенное через два года (пациентка консультировала у меня своего мужа), показало устойчивое сохранение нормальной деятельности её щитовидной железы.
Другая пациентка, женщина 58 лет, рассказала, что изменения её самочувствия возникло после отдыха на Кипре, где она присматривала за своим внуком. Желая испытать прелести нетрадиционного для неё отдыха, она решила посетить греческую сауну.
Представьте себе жаркое лето, немолодой организм и посещение сауны! В результате ей стало плохо. Понизилось, а затем повысилось артериальное давление. Возникла общая слабость, ухудшилось зрение, появилось сердцебиение. Участились головные боли.
Кое-как пережив последние дни на Кипре, по возвращению в Россию, она направилась к врачам. Обследование показало – гипертиреоз. Эндокринологи, следуя лечебным стандартам, назначили ей меркозолил, препарат, агрессивно подавляющий деятельность щитовидной железы и активность ростковых клеток крови. Вместе, нам удалось избежать применения этого средства.
Течение гипертиреоза
Несмотря на некоторые противоположные проявления гипотиреоза и гипертиреоза, оба эти состояния имеют общее начало. Возможно, вы уже заметили этот общий источник.Эти два полярных процесса обладают единой основой. Эта основа – ответное перенапряжение щитовидной железы.
Гипотиреоз и гипертиреоз сопровождаются одинаковыми признаками перенапряжения железы:
● увеличением объёма, из-за усиления активности всех клеток и фолликулов, и/или
● активизацией участка железы, с его преобразованием в, так называемый, узел.
Гипотиреоз и гипертиреоз могут протекать с истощением и гибелью клеток щитовидной железы. Это в обоих случаях приводит к защитной реакции иммунной системы – выбросу в кровь антител (аутоиммунной реакции).
Гипотиреоз развивается медленно, чаще годами. Это связано с постепенным уменьшением немногочисленных компенсаторно-приспособительных сил железы. Гипертиреоз развивается быстрее. Его возникновение у значимой части пациентов, помимо прочего, сопровождается несколько большим количеством компенсаторно-приспособительных сил железы, чем при гипотиреозе.
Интересно наблюдать переход гипертиреоза в гипотиреоз! Это иногда заметно при аналитической оценке данных обследований пациента, проведенных в течение нескольких лет.
Такой интерес к переходу от гипертиреоза к гипотиреозу вовсе не праздный. У меня он вовсе не вызывает удивления. Я рассматриваю его как закономерное явление, указывающее на сущность процессов в организме, в целом, и в щитовидной железе, в частности.
Это явление известно. Но нигде в научной литературе мне не довелось встретить последовательных разъяснений этой важной особенности. В лучшем случае, авторы чаще довольствуются лишь указанием на вероятность таких событий.
Обратите внимание на то, что по мере восстановления, при гипертиреозе и при гипотиреозе уменьшается количество антител (АТ-ТПО и АТ-ТГ). Кроме того, в нашей Клинике у пациентов с гипретиреозом нам приходится наблюдать отсутствие антител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) при относительно полноценном состоянии гипофиза и других структур головного мозга (по данным МРТ).
Эти обстоятельства не согласуются с представлением об агрессивном, губительном или стимулирующим влиянии антител на щитовидную железу, как причиной заболевания. Но подробнее об этой особенности вы сможете прочесть в разделе спецально посвящённому аутоиммунному тиреоидиту.
Офтальмопатия – осложнение, симптом или болезнь?
При заболеваниях щитовидной железы встречаются изменения со стороны глаз. Эти нарушения сопровождаются единичными признаками или множеством признаков. Они происходят за глазным яблоком, но могут вовлекать и сам глаз, проявляясь в виде различных симптомов нарушения зрения.Для обозначения этого состояния был избран термин «офтальмопатия». Это слово «прижилось» в среде врачей.
«Офтальмо-» – первая составная часть сложных слов, означающая отношение к глазам или глазным болезням; «-патия» – слово, означающее какое-то нарушение, заболевание. Иначе говоря, офтальмопатия – это «что-то с глазами».
Так что же бывает с глазами? Перечислю:
1) экзофтальм, то есть выпячивание глазных яблок из орбит. Это обычно связано с увеличением в объёме заглазничной клетчатки (жировой ткани или мышц),
2) болевые ощущения в глазах или за ними,
3) слёзотечение, светобоязнь, ощущение «песка в глазах»,
4) необычные реакции со стороны век и других окружающих глаза тканей,
5) нарушения зрения.
Офтальмопатия наблюдается при гипотиреозе, гипертиреозе и эутиреозе. Некоторые иностранные специалисты анализировали сочетание офтальмопатии с такими состояниями эндокринного обмена щитовидной железы.
Чаще всего офтальмопатия сочеталось с гипертиреозом. Исследователи указывают на то, что при офтальмопатии наблюдалось 60-90% пациентов с повышенным содержанием в крови гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз при офтальмопатии встречается значительно реже – от 1 до 20% из всех случаев. Эутиреоз же не так уж и редок при офтальмопатии – 6-35%. О чём говорят эти факты?
Вывод прост: появление офтальмопатии не зависит от гормонального обмена! Но от чего же он зависит? Что провоцирует появление офтальмопатии?
Многие эндокринологи связывают появление офтальмопатии с аутоиммунными процессами. Считается, что собственная иммунная система пациента производит антитела (специальные вещества), нацеленные на ткани, расположенные в заглазничной области. В результате агрессивного влияния таких антител появляются и признаки их агрессии – глазные симптомы.
Но что же говорят факты?
1) Оказывается, лишь в ~3,3% случаев при офтальмопатии встречается аутоиммунный тиреоидит – состояние, при котором действительно вырабатываются антитела.
2) Удивительно, но поиск аутоантигена к заглазничным тканям, который проводится несколько десятков лет, всё ещё не закончен. Антиген – вещество, провоцирующее аутоиммунную реакцию, не найден!
3) При офтальмопатии нередко признаки изменений возникают только с одной стороны! Неужели антитела игнорируют другой глаз с его окружающими тканями?
Это значит, что отсутствуют главные доказательства гипотезы, предполагающей, что в основе офтальмопатии находится именно аутоиммунный процесс. Или вы считаете иначе?
Выскажу собственный взгляд на основу развития офтальмопатии. Понимание этого патологического процесса разделяется и некоторыми другими врачами. Подтверждение этому можно найти в публикациях – специализированных монографиях и статьях.
Итак, накопившееся раздражение в соответствующих вегетативных нервных центрах передаётся к области глаз. На нервных окончаниях густой вегетативной сети, охватывающей заглазничную область, выделяются активные вещества – медиаторы. Эти вещества провоцируют выработку других активных веществ в области тканей, рядом с глазом. За счет этого местного повреждающего раздражения возникает защитный процесс – воспаление. Различные по выраженности и локализации проявления воспаления выражаются в виде симптомов – признаков офтальмопатии.
Все известные знания об офтальмопатии абсолютно соответствуют этой схеме развития патологического процесса, представленной здесь в упрощенном виде.
Эутиреоз
Состояние под названием эутиреоз созвучно гипотиреозу и гипертиреозу. Что же оно означает?В эндокринологии существует такое направление – эутиреоидная патология. В мировой эндокринологической практике рассматривают и синдром эутиреоидной патологии, который представлен в этом разделе несколько ранее.
Как вы уже поняли, эутиреоз – это состояние, при котором в крови уровни гормонов щитовидной железы (Т4, Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ) находятся в пределах референсных границ. Или, проще, в пределах границ нормы. Таким образом, понятие эутиреоз служит врачам для характеристики лабораторных сведений.
Почему это состояние «нормы» рассматривается в разделе, посвященному обзору заболеваний?
Оказывается, что при эутиреозе также как и при гипотиреозе или гипертиреозе могут наблюдаться изменения в щитовидной железе.
Обратите своё внимание на представленную в этом разделе «Классификацию заболеваний щитовидной железы». Первый раздел этой классификации посвящён эутиреозу. Как при гипо- и гипертиреозе, при этом состоянии также могут определяться диффузное (общее) и узловое (локальное) изменения в щитовидной железе.
Вас не удивляет сочетание патологического процесса в ткани железы (по данным УЗИ) при её «нормальном» (по данным анализа крови) функциональном состоянии? Почему так происходит? Возможно состояние эутиреоза – не всегда является истинной «нормой»?
Дело в том, что это состояние является лишь переходной формой к дальнейшему истощению железы. Например, к гипотиреозу. Присутствие у пациента эутиреоза или гипотиреоза связано с величиной компенсаторных приспособительных возможностей.
Узловой и диффузный зоб
В щитовидной железе могут встречаться два вида изменений. Один – локальный, занимающий какой-либо участок железы, другой – общий, охватывающий всю ткань щитовидной железы. В первом случае говорят об очаговом или узловом образовании. Во втором – о диффузном процессе.Слово зоб характеризует увеличение щитовидной железы. Формулировкой диффузный зоб обозначают разрозненные в толще железы изменения с увеличением её объёма.
Понятие узловой зоб выражает увеличение какого-либо отграниченного участка щитовидной железы.
Узловые изменения могут быть единичными или множественными. Иначе говоря, может быть один или несколько узлов. Этот процесс часто захватывает только одну долю щитовидной железы.
По моему мнению, это связано с особенностями нервной регуляции деятельности железы. Дело в том, что у большинства людей всегда доминирует только правые или только левые регуляторные нервные центры, обеспечивающие контроль щитовидной железы (о таких нервных центрах вы сможете прочесть в разделе «Функциональная роль щитовидной железы»). Поэтому именно односторонняя активность нервного контроля определённого участка железы является исходным условием и частью механизма равития узлов.
Почему появляются узлы? Что они собой представляют? Каково их значение?
Следует сказать, что строение узловых изменений ткани щитовидной железы во многом исследовано. Но, не смотря на это, среди врачей нет однозначного понимания этого явления. В результате они нередко оказываются неспособны пояснить природу образования узлов. От части, поэтому в умах людей без медицинского образования упорно удерживается путаное восприятие сущности узловых изменений.
Ни в одном современном руководстве или монографии, посвящённых щитовидной железе, я не нашёл сведений, разъясняющих природу узловых образований таким образом, как это изложено мною в этой книге! Авторы таких изданий, вероятно, намеренно обходят вниманием это важное обстоятельство, от которого зависит результат лечения.
Что такое узел щитовидной железы?
Под узлами щитовидной железы обычно понимают любое локальное изменение в её структуре. Это изменение может быть одинаковым с окружающей тканью железы, но отграниченным заметным образом. Узел может полностью отличаться от окружающей ткани железы, обладать внутренней однородностью или быть неоднородным. Причём, эта неоднородность может быть различной.В разделе об анатомии щитовидной железы вы узнали, что ткань железы состоит из клеток и коллоида, образующих фолликулы, а также межклеточного вещества, сосудов и нервов. Вас не удивляет, что в 95% случаев узлы содержат именно эти компоненты здоровой щитовидной железы? Почему так происходит?
Дело в том, что узлы щитовидной железы – это изначально не выросшая ткань, а часть имеющейся ткани железы, выделившейся в результате изменения её деятельности. Лишь в процессе своего относительно автономного функционирования некоторые узлы способны увеличиваться за счёт образования в них дополнительного количества клеток, коллоида и фолликулов.
Сущность образования и развития узлов
(мнение доктора А.В.Ушакова)Когда условия, в которых находится человек, требуют большего количества «энергетических» гормонов, нервная система направляет в щитовидную железу командные импульсы об активизации её работы. Нервные проводники доставляют эту информацию локально, к определённому количеству фолликулов, расположенных компактно. Между прочим, эта компактность при ультразвуковом исследовании (УЗИ) часто воспринимается в виде округлости, что, по-видимому, послужило образному восприятию таких изменений в виде узлов.
Нервы вступают в железу преимущественно в сопровождении сосудов. Лишь в небольшом количестве – самостоятельно. И от особенностей ветвления сосудистой сети (а с ней – и нервных волокон) зависит характер образования узлов.
При рассыпном типе кровотока, когда сосуды в толще железы ветвятся почти равномерно и рапсространённо, образование узлов мало- или нехарактерно. При магистрально-очаговом типе кровоснабжения внутри железы, с преобладанием локального, зонального сосудистого обеспечения, формирование узлов очень вероятно.
Группа фолликулов, получившая «указание» от нервной системы (от нервных центров по нерву и нервным волокнам), активизирует свою деятельность. При этом усиливается локальное кровообращение. Расширяется сосудистая сеть вокруг или внутри этого комплекса фолликулов. Позже, в области сосудов, окружающих этот комплекс фолликулов, может образовываться соединительная ткань. Так формируется узел – участок ткани щитовидной железы, заметный при УЗИ, а иногда и при пальпации.
Узел – это активно работающий участок щитовидной железы, который, по мере истощения, проходит ряд преобразований (стадий). О таких преобразованиях вы сможете узнать из раздела об ультразвуковом исследовании.
Неутраченные иллюзии
Многие врачи и пациенты склонны додумывать, фантазировать и верить.– Вы верите, что это поможет? – спрашивают меня те и другие.
– Нет, – отвечаю, – в отношении лечебного процесса и диагностики я не руководствуюсь верой, слепым предположением о вероятности чего-либо. Мне приходиться опираться на знания. Как бы вы сами отнеслись к специалисту не знающему, а только лишь верящему? Насколько в этом случае лечебный процесс будет успешным?
Незнание компенсируется верой! А от веры к уверенности – один шаг. Так и формируются иллюзия – искажённое восприятие действительности.
Иллюзия, основанная на некоторых научных достижениях, становится убедительной. Для иллюзии достаточно поверхностное восприятие фактов. Главный отличительный критерий иллюзии заключается в том, что она не опирается на знание сущности, основы явлений. Поэтому иллюзия может не учитывать неудобные факты.
Иллюзиями о строении и роли узлов часто «болеют» хирурги. Действительно, им не зачем вникать в сущность этого процесса. Что бы там ни было, в этом узле. Проще удалить! Хирурги вникают в сущность проведения операций, в современные технологии, в особенности модернизаций и методологические подходы к операционному процессу.
Многие терапевты-эндокринологи также не склонны разбираться в сущности узлов. Их тактика проста: нет узла – нет и врачебной ответственности.
Какими же иллюзиями в отношении узлов «болеют» врачи и пациенты? Перечислю.
1) Узел – это нечто выросшее.
2) Узлы – это старение щитовидной железы.
3) Доброкачественный узел может стать злокачественным.
4) Заместительным гормональным лечением можно устранить узлы.
5) Любой узел может «рассосаться» от точно подобранного лечения.
6) С ликвидацией узла устраняется болезнь.
Пациенты же (из разных городов), к сожалению, постоянно рассказывали и рассказывают о распространённой некомпетентности врачей или их стандартизованной ограниченности в области эндокринологии (см. раздел «ВрачЩитовидная железа-Пациент»).
Меня перестала удивлять внешняя реакция специалистов на мои разъяснения сущности заболеваний щитовидной железы и происходящих в ней изменениях.
Оказывается, они всё знают! Когда я пояснял врачам мои собственные представления о развитии узлов или другие знания, сформулированные именно мною, они вовсе не удивлялись и ничего не уточняли.
– Да, да. – говорят они в таких случаях и делают такое выражение лица, как будто я им рассказал банальность.
Теперь это вызывает у меня своеобразную внутреннюю улыбку.
В результате многолетней практической и научнотеоретической работы мне удалось проанализировать и выяснить:
● природу появления и преобразований узлов,
● приспособительную основу аутоиммунных процессов,
● общность гипотиреоза и гипертиреоза,
и многое другое в отношении щитовидной железы и организма в целом. В своих врачебных взглядах на развитие заболеваний щитовидной железы я многократно убеждался на практике. Они соответствуют общим закономерностям.
Сущность узлового и диффузного зоба
Как вы уже могли заметить, в классификации заболеваний щитовидной железы различные по лабораторным и в чём-то внешним проявлениям состояния (эутиреоз, гипотиреоз и гипертиреоз) сопровождаются одинаковыми признаками – диффузными и узловыми изменениями. Почему же так происходит? Почему один и тот же патологоанатомический процесс в ткани щитовидной железы протекает с различным уровнем гормонов в крови?Дело в том, что образование узлов или общее увеличение железы вызвано необходимостью активизировать работу клеток и фолликулов для увеличения выработки гормонов.
Узел – это перенапряженно работающий участок железы.
Общее (диффузное) увеличение фолликулов – признак избыточной активности всей щитовидной железы. Эти две разновидности изменений имеют общую цель – увеличение выделения гормонов.
Состояние гипотиреоза вынуждает перенапрягаться истощающуюся щитовидную железу, обеспечивая повышенные потребности организма в энергии и гормонах. Поэтому при гипотиреозе образуются узлы или диффузное (распространённое) увеличение ткани железы.
Состояние гипертиреоза подталкивает к избыточной активности щитовидную железу, обладающую достаточным количеством ответных сил. Но она также активизирует свои резервы за счёт увеличения своего объёма и/или образования узлов. При этом и фолликулы узлов могут изза перенапряжения увеличиваться в объёме, создавая внешнюю видимость увеличения узла.
Узлы и зоб – универсальные ответные приспособительные реакции единого процесса, – функционального перенапряжения ткани щитовидной железы. Именно за счёт этого перенапряжения, в некоторых случаях, организму удаётся удерживать эутиреоз – уровень гормонов в пределах границ «нормы».
Этот обзор заболеваний щитовидной железы, конечно же, не полон. Впрочем, это и не планировалось. Здесь не представлены истинные воспалительные явления в железе, нет и описания различных форм злокачественных изменений.
Почему так? Во-первых, из-за их относительной редкости среди других заболеваний щитовидной железы. Вовторых, в связи с тем, что некоторые заболевания требуют обязательного и неотложного участия врача. Ведь, несмотря на то, что эта книга вводит вас в область профессиональных медицинских знаний об изменениях в щитовидной железе, основное значение этого издания состоит в том, чтобы помочь вам сориентироваться на распутье медицинских дорог. С тем, чтобы под влиянием недостаточной или искажённой информации не выбрать ошибочное направление. Именно поэтому в этой книге я нацеливаю вас на сущность изменений. При этом, книга не может абсолютно заменить настоящей врачебной помощи!
Особое внимание я обращаю на аутоиммунный процесс по отношению к щитовидной железе. Множество противоречий в современном понимании этого явления, во взглядах на природу аутоиммунности, искажённое восприятии фактов и, тем более, нежелание замечать важнейшие факты, инициировали мой поиск сущности этого состояния. Мои научные изыскания и клинические наблюдения позволили выявить совершенно другое понимание развития этих аутоиммунных изменений. Поэтому я выделил «аутоиммунный тиреоидит» в отдельный раздел, с которым и предлагаю внимательно ознакомиться.