ЗНАЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обучаясь в медицинском институте, я приобретал, как мне казалось, фундаментальные книги по различным медицинским дисциплинам. Это были «Руководства для врачей». По кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии и др.

Конечно же, на моей полке было и отечественное «Руководство по клинической эндокринологии». Книга была написана большим коллективом авторитетных советских эндокринологов и выпущена издательством «Медицина» (Москва), куда она поступила в 1990 г.

Насыщенные информацией, 512 страниц увеличенного формата, внушали уважение. Возникало желание обучаться не по институтскому учебнику, а по этому руководству, которое, как думалось, сразу вводит в мир практической эндокринологии. Казалось, что эти знания ставят на один уровень с ведущими эндокринологами. А как же иначе, ведь и они лечат в соответствии с современными сведениями из этого руководства.

Эта книга и сейчас стоит на одной из моих дальних книжных полок, как источник эндокринологических взглядов того периода. В течение всех 90-х годов это руководство служило врачам основным ориентиром в их практике. Возможно, им пользуются и сейчас.

Спустя годы, я специально заглянул в эту книгу. Увы, моя образная память не подвела. В этот раз, как и 17 лет назад, нашёл там обилие справочных сведений о химическом составе гормонов, их молекулярном весе, процентном соотношении и сложных биохимических процессах. Перечитал раздел об «эффектах и механизме действия» гормонов щитовидной железы. И, как ожидал, не нашёл выделения главного – основного эффекта гормонов железы.

Первый абзац этого раздела направляет внимание читателя на то, что «тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, но больше всего их влияние сказывается на клеточном ядре». Заканчивается этот вводный абзац информацией, нацеливающей врача на то, что «у человека тиреоидные гормоны особенно важны для развития ЦНС и для роста организма в целом».

Впрочем, на одной из 9 страниц о функции щитовидной железы этот эффект был упомянут. Но завуалировано, в виде отдельных этапов комплексной биохимической реакции.

Справка:
1) тиреоидные гормоны – это гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4);
2) ЦНС – центральная нервная система (головной и спинной мозг).

Тогда, в начале 90-х годов я понял одно – очень уж неопределённа, сложна и местами малопонятна функция щитовидной железы. Ограничился на то время обычным заучиванием причин болезней, симптомов (признаков) и схемы лечения. Не скрою, очень вероятно, что на этом же уровне знаний я бы, как и многие мои коллеги, пребывал и сегодня, если бы не приложил в этом направлении свои исследовательские способности.

20 лет спустя

А.Дюма верно подметил, что наша жизнь состоит из этапов: 10, 20, 30… лет спустя.

Что же изменилось через 20 лет в академическом предоставлении врачам информации об основном эффекте гормонов щитовидной железы?

В 2007 г. в том же издательстве вышла в свет книга профессора М.И.Балаболкина и соавторов «Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство)». Все 816 страниц этого руководства посвящены биологическим и медицинским исследованиям щитовидной железы.

Я не знаю другого более объёмного и содержательного отечественного труда в области знаний о щитовидной железе. Авторами была проделана огромная титаническая работа по сбору исследовательского материала, накопленного к настоящему времени в огромном количестве во всём мире. Вы сможете представить себе объёмность этого сочинения, например, по списку использованных в этой книге русских и иностранных научных литературных источников (статей, диссертаций, монографий и пр.). Он включает около 1900 наименований.

И вот, задавшись поиском изложения основной функциональной задачи щитовидной железы, я внимательно прочёл первую часть (230 страниц книги), под названием «Общая тироидология». Особое внимание я уделил разделам «Метаболизм тироидных гормонов» и «Механизм действия тироидных гормонов». И что же?

К своему удивлению, не нашел там чёткого и понятного обычному врачу разъяснения основной функции гормонов железы. Судите сами. Раздел «Механизм действия тироидных гормонов» с первой строки нацеливает читателя-врача на то, что биологическим эффектом гормонов щитовидной железы является «развитие и функционирование ЦНС, поддержание нормального роста, развития организма и нормального обмена веществ». На мой взгляд, это весьма общие слова. Последующее изложение также не разъясняет того, в чём же заключается сущностная задача этих гормонов. Перечисляется около десятка (из известного огромного количества) влияний гормонов на разные структуры и функции организма: «они контролируют образование тепла, скорость поглощения кислорода, участвуют в поддержании нормальной функции дыхательного центра, оказывают инотропный и хронотропный эффекты на сердце, увеличивают количество в-адренорецепторов в сердечной и скелетной мышцах, жировой ткани и лимфоцитах, увеличивают образование эритропоэтина и повышают эритропоэз, стимулируют моторику ЖКТ, стимулируют синтез многих структурных белков в организме». Заканчивается раздел ещё более удивительно: «…основное действие ТГ проявляется на геномном уровне».

Справка:
1) ТГ – тиреоидные гормоны, т.е. гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4);
2) Геномный уровень – область хранения в клетках наследуемых качеств;
3) ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
4) Метаболизм – обмен веществ;
5) Эритропоэз – образование эритроцитов (красных клеток крови).
6) ЦНС – центральная нервная система (головной и спинной мозг).

В результате невольно складывается следующее представление: влияние гормонов щитовидной железы на организм разностороннее и многонаправленное, и связано с генными структурами.

Если практикующий специалист ознакомится с текстом этого раздела, то, думаю, вряд ли он сможет чётко определиться с тем, что собственно делает щитовидная железа. Полагаю, что внимание врача-эндокринолога, для которого и создано это руководство, рассредоточится среди множества информации. Сомневаюсь в том, что врач сможет извлечь практическую помощь из того, что действие гормонов щитовидной железы проявляется на уровне генов. Поскольку нигде в рассматриваемом руководстве не указано приёмов влияния на этот геномный уровень.

В таких случаях большинство специалистов следуют стандартам, лишь весьма поверхностно представляя себе сущность заболевания и, соответственно, сущность лечебных мероприятий.

В поиске основного эффекта гормонов щитовидной железы

Несколько лет назад я провёл небольшой статистический анализ. Я задавал вопрос об основном эффекте гормонов щитовидной железы врачам и пациентам. Самый распространённый ответ пациентов был: «Не знаю». Редко кто-либо из них пытался что-то рассказывать о влиянии гормонов на массу тела («полноту») или работу сердца.

Такая ситуация меня не удивляла. Действительно, что может сказать о щитовидной железе не специалист. В целом, 100% обычных людей (не врачей) не знали основного действия гормонов. Иначе говоря, не понимали роль щитовидной железы в организме.

Я не был удивлён, когда начал получать ответ «не знаю» от медсестер. Но что же отвечали врачи?

Почти половина эндокринологов не смогла дать четкого ответа на вопрос. Все другие специалисты, как правило, путались и сводили свои ответы к неопределённому «обмену веществ».

Всякий раз, когда я задаю своим коллегам вопрос о главной функциональной задаче гормонов щитовидной железы, получаю однотипный ответ.

Удивительная встреча у меня произошла летом на южном побережье Крыма. Так получилось, что свой отдых я разнообразил походами в горы. В тот день целью моего восхождения стала гора, расположенная у залива Ласпи. Когда я был близок к вершине, и моему взору представились великолепные красоты крымских гор, лесов и морского побережья, на большом камне я заметил «скалолазку». Фотографии, в которые попала эта отважная девушка в красной косынке стали одними из лучших. Разговорившись с нею, неожиданно узнал, что она только что закончила медицинскую академию в Москве и, после летнего отдыха, собирается стажироваться в области эндокринологии. Конечно же, мне было интересно, между прочим, узнать и её понимание функции щитовидной железы. К сожалению, и в этот раз, даже на высоте в 600 с лишним метров над морем, чуда не произошло.

С того времени прошло несколько лет. Приглашая в нашу Клинику врачей, во время собеседования получал подтверждение сказанному. Это были молодые специалисты, обращавшиеся к нам после интернатуры и некоторой самостоятельной практики. Почти все они не имели четкого представления об основном эффекте гормонов щитовидной железы.

Одни из них скромно признавались в своём неведении роли щитовидной железы. Другие (их было гораздо больше) — напротив, сопротивлялись, не желая признавать своей ограниченности знаний. В таких случаях мне приходилось наблюдать или выражение высокомерия, демонстрировавшее оскорбление их профессионального уровня, или остапбендеровский приём — мимику и жесты, которые с удивлением говорили: «кто же не знает этой функции?». Но после дальнейшего настойчивого уточнения оказывалось, что это знание всё также пребывало в пределах выражения «обмена веществ». Что же, эта «конкретность» вовсе не смущала таких специалистов.

Но оказывается – не всё так малоперспективно. В разговоре с одним из таких молодых врачей, произошедшем в Центральной Научной Медицинской Библиотеке, убедился в том, что интересующиеся специалисты обладают этим элементарным для врача знанием. Но этот случай, вероятно, – исключение из общего правила, поскольку, как удалось выяснить, этот доктор дополнительно изучала эндокринологию под руководством одного из знающих специалистов.

Где скрыт «Основной эффект гормонов щитовидной железы»? (предыстория)

Вы можете ответить, в чём заключается основная функция автомобиля? Думаю, это не сложно. Могу предположить, что ответ будет состоять из одного предложения или просто – фразы. Наверно, вы скажете, что для этого достаточно одного слова. И будете правы. Даже специалисту по ремонту автомобилей не придёт в голову вместо ответа на вопрос о том, что делает автомобиль, подробно рассказывать о технических процессах в двигателе и ходовой части, пояснять важную роль системы управления и «обтекаемости» формы корпуса.

Щитовидной железе, по сравнению с автомобилем, повезло меньше. Специалисты-медики часто склонны к другому. Врачи изучают частности. Мы знаем не только о влиянии гормонов на органы и системы органов. За последние два десятилетия акцент в исследованиях сместился на изучение гормонального действия на уровне внутриклеточных структур (органелл) и даже генов (хромосом)!

Это замечательно. Но такая погоня за знаниями о частностях не редко уводит от понимания их единства. И эта «болезнь медицины» длится уже более двухсот лет.

Вот, например, что пишут об этом академики, возглавлявщие ведущие медицинские школы, Д.С.Саркисов, М.А.Пальцев и Н.К.Хитров: «…«углубление» в клетку все заметнее отвлекает внимание ученых от дальнейшей разработки не менее важной проблемы организма как единого целого…Следствием такого отвлечения от общего и ухода в частности явилось, например, такое понятие как «клеточная» проблема... Эта проблема весьма актуальна, прежде всего, в практическом отношении: многовековой и особенно современный опыт клинической медицины свидетельствует о том, что полной победы над той или иной болезнью, как правило, не удается достигнуть, если при этом придерживаться локалистических концепций…». Но, увы, рядовые врачи не задумываются над «клеточной проблемой». Они несут в себе стойкий вирус установок, предписаний и методических рекомендаций. А врачи-исследователи, в виду модных тенденций генных технологий, посвящают себя «микроскопу», отождествляя реально страдающих живых пациентов с высоко сложными генноуправляемыми системами.

И всё же, в отношении щитовидной железы дела обстоят не так плохо. Основной эффект гормонов щитовидной железы известен.

К пониманию этого эффекта я шёл логическим путём. Недолго, но, всё же, потратил время и усилия. Что, тем не менее, очень для меня ценно. И когда понял сущность основной функции щитовидной железы, то, конечно же, поспешил найти подтверждение своему взгляду. Но далеко идти не пришлось. Подтверждение я нашел в 4-м томе зарубежного учебника «Физиология человека» R.Schmidt и G.Thews. Это известное среди отечественных врачей и уважаемое ими «переводное» издание. Действительно, надо отдать должное его авторам за четкость и наглядность содержания.

Вот что можно прочесть там в разделе «эффекты тиреоидных гормонов»: «Одним из наиболее выраженных эффектов гормонов Т3 и Т4 является их влияние на энергетический обмен, которое называют также калоригенным действием». Авторы учебного руководства специально выделили жирным шрифтом основное свойство гормонов щитовидной железы.

Четырёхтомник «Физиология человека» R.Schmidt и G.Thews я храню у себя на полке уже более 20 лет. Это одна из первых приобретенных мною «серьезных» книг по медицине. Я получал её по подписке ещё в книжно-дефицитные годы советской власти. Безусловно, это издание, несмотря на свои преимущества, в том числе 3-х кратный объём по отношению к институтскому учебнику, включает в себя лишь малую часть известных к сегодняшнему дню физиологических знаний. Тем не менее, в рассматриваемом случае оно содержит сущностную информацию о деятельности эндокринных структур.

Вот такое противоречие. Иностранная «Физиология человека» R.Schmidt и G.Thews 1986 г. объясняет и ярко выделяет главную функцию щитовидной железы, а отечественные «Руководство по эндокринологии» 1991 г. и «Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство)» 2007 г. её скрывают. О результатах этого обстоятельства вы прочтёте в разделе «Врач – щитовидная железа – пациент».

Подобная противоречивость информирования врачей в специализированной литературе постепенно меняется к лучшему. К 2007 г. вышел в свет учебник академика И.И.Дедова и соавт. «Эндокринология», в котором авторы также выделили для врачей жирным шрифтом главный эффект гормонов щитовидной железы: «регуляция и поддержание основного обмена». Остаётся лишь пожелать врачам-читателям этого учебника элементарного знания – чем является этот «основной» обмен. Иначе, благодаря свой лени, стандартизованности и ограниченности познания, они и далее будут воспринимать все события в организме на уровне весьма общих устоявшися медицинских выражений.

Основной эффект гормонов щитовидной железы

Итак, оказывается, щитовидная железа поддерживает энергетический обмен. Но что это за обмен? Почему энергетический? Насколько это важно? Щитовидная железа выделяет в кровь гормоны Т3 и Т4. Они разносятся ко всем органам и клеткам, где оказывают важное влияние на усвоение энергии. В каком то смысле, гормоны щитовидной железы – это катализаторы, т.е. ускорители биохимических процессов. Именно за счёт гормонов в клетках активируется потребление и усвоение энергии, измеряемой в калориях. Поэтому гормоны можно рассматривать как эквивалент энергии. Вот, отчасти, почему обмен называется «энергетическим» или «калоригенным».

Слово «калоригенный» составное. Его первая часть обычно не вызывает вопросов и выражает отношение к калориям. Вторая же часть слова иногда вызывает недоумение и вопрос: ««Генный» – это, стало быть, связанный с генами?». В данном случае – нет. Слово «ген» (греч. genos) дословно означает «происхождение». А «генезис» (греч. genesis) – происхождение, возникновение, или, иначе, процесс образования. Поэтому слово «калоригенный» можно понимать как «относящийся к калориям» или «связанный с калориями». По аналогии с этим, слово «патогенный» означает «вызванный болезнью».

В очень упрощённом виде калоригенное влияние гормонов можно представить следующим образом. Энергию, которую помогают усвоить организму гормоны, мы получаем извне – преимущественно с пищей. Если помните, на упаковках продуктов часто указывают их энергетическую ценность (в калориях).

Казалось бы, например, съел человек йогурт, и килокалории, через пищеварительный тракт и кровь, устремились ко всем клеткам, обогащая их энергией. Но в клетках эти калории окажутся невостребованы без помощи гормонов щитовидной железы.

Энергетической ценностью обладает кислород. Именно этим продуктом мы усиленно насыщаем организм. Именно его (т.е. кислород) гормоны щитовидной железы вовлекают в энергоёмкие процессы в клетках всех органов (кроме головного мозга, селезёнки и семенников). Стоит ли говорить, что кислород является неотъемлемой частью горения (окисления), в процессе которого выделяется энергия.

В клетках большая часть энергии расходуется на работу специальных «клеточных насосов» в их мембране (т.е. оболочке). Эти насосы регулируют баланс веществ между внутренней (внутриклеточной) и внешней средой (межклеточной). Можно сказать, что от этого баланса зависит жизнедеятельность клеток, органов и всего организма. Для деятельности таких клеточных насосов и используется важное участие гормонов щитовидной железы, которые способствуют поглощению кислорода и энергетическому распаду жиров и углеводов.

В целом, можно сказать, что основной функциональной задачей гормонов щитовидной железы является комплексная энергорегуляция.

Ко мне на приём пришла молодая женщина, 29 лет. Помимо прочего она жаловалась на зябкость. Кисти рук и ступни ног у неё были постоянно холодными. При этом она замечательно переносила летнюю жару, чувствуя себя лучше. Проведенное обследование выявило у неё гипотиреоз.

Справка:
гипотиреоз – состояние неполноценного обеспечения организма гормонами щитовидной железы, или уменьшение функциональной возможности щитовидной железы по выделению гормонов. Иначе – слабость железы.

Несмотря на изменение работы щитовидной железы, основное внимание пациентки было обращено на её вес и телосложение. В целом, она была довольна собой. Могла позволить себе много кушать и при этом оставаться стройной, почти не набирая какого-либо лишнего веса. Врачи же, к которым она обращалась в своём городе, рекомендовали как-то улучшить своё питание для коррекции соотношения рост/вес. Эти врачебные назидания создали в сознании пациентки психологическое несоответствие между прежней удовлетворённостью собой и представлением терапевтов и эндокринологов.

Пациентка пробовала питаться лучше и больше, но всё же оставалась в прежнем весе. Безусловно, в её случае никакое дополнительное питание не позволит приобрести требуемый статистикой вес. Одна из причин такого состояния – недостаточное количество гормонов щитовидной железы. А это, как вы теперь понимаете, признак недостатка энергетической регуляции.

Но не все пациенты могут «похвастаться» стройной фигурой. При гипотиреозе могут наблюдаться совсем иные процессы – увеличение количества жира в специальных местах тела. Такие участки врачи нередко называют жировые депо.

Можно сказать, что при гипотиреозе организм способен в зависимости от наследственных качеств реагировать по-разному. Увеличением или уменьшением массы тела за счет изменения величины жировых депо.

В одних случаях жиры тратятся для преодоления различных влияний на организм. Например, действия холода, психических переживаний и напряжений. В других — организм считает рациональным сохранять в определённых местах жир для «утепления», и таким образом ограничивать энергетические траты при гипотиреозе.

Такая наследственная особенность рациональна для природы организма. Но, обычно, мы не согласны с таким «мнением» природы.

Анализ на гормоны

Даже если вы впервые держите в своих руках результаты анализа крови гормонов щитовидной железы, вы сможете сами выяснить основное состояние своего гормонального обмена. Необходимо лишь прочесть и воспринять материал этого раздела, а также уточнить, как меняется уровень гормонов при гипотиреозе и гипертиреозе в одноименных разделах книги.

Если же вы неоднократно сдавали кровь на гормоны щитовидной железы, то сумеете понять, правильно ли ваш лечащий врач контролировал деятельность щитовидной железы. Это важно! Поскольку очень часто, принимая пациентов из разных городов России и стран СНГ, мне приходится наблюдать ошибочные или неполноценные исследования гормонального обмена щитовидной железы. Всё это способствует и ошибкам в лечении.

Как вы уже знаете, в щитовидной железе образуются два гормона, участвующих в энергетическом обмене. Это тироксин (или сокращённо Т4) и трийодтиронин (или сокращённо Т3). Конечно, такие сокращения удобны. Они представляют два гормона. Но зрительное восприятие обилия таких обозначений у некоторых пациентов может вызывать ощущение чего-то сложно-загадочного. В таких случаях человек старается отгородиться от специальной информации, полностью исключая для себя возможность разобраться и понять содержание.

Но поверьте своему жизненному опыту! В вашем здоровье и благополучии, прежде всего, заинтересованы только вы сами. Лучше вас никто не сможет понять, что вам необходимо.

Думаю, что абсолютно полагаться на специалистов, не вникая в сущность диагностической оценки вашего здоровья и тем более лечения, нельзя.

Но как вы сможете контролировать диагностический и лечебный процесс без принципиального понимания того, на что он направлен? Вот зачем вам необходимы такие знания.

Эта книга написана не только для любопытных. Цель этой книги – позволить пациенту приблизится к уровню врача в вопросах, касающихся изменений со стороны щитовидной железы, с тем, чтобы не навредить себе безграмотным лечением, не упустить время, а с ним и возможность рационального восстановления.

Одна из пациенток, во время консультации рассказала краткую, но весьма поучительную историю. На мой вопрос о том, почему в протоколах анализа крови так по-разному оценивалось функциональное состояние щитовидной железы, она ответила:
— Вы даже не представляете! Очередной эндокринолог у которого я наблюдалась, сказал, что кроме ТТГ не нужно делать анализ крови на эти показатели (Т4св., Т3св., Т4общ., Т3общ.), потому что, как она сказала, «я всё равно, ничего в этом не понимаю».

Другая пациентка высказала следующее: «Я уже много раз в жизни обращалась к врачам. Знаю о том, как лечат в поликлинике. Поэтому направилась за помощью в медицинский центр. Там мне предложили пройти полное обследование организма. Я спросила их, что же будет в итоге. Получу я на руки данные обследования, и что? Мне ведь нужно вылечиться! Мне нужен результат, а не процесс. Но мне ответили, что они проводят только обследование. Поэтому я отказалась от их предложения, и продолжила поиск такого специалиста, который ориентирован на результат, на лечение и выздоровление».

Эти примеры отражают разные проблемные стороны в системе здравоохранения. Но их главный смысл в том, что именно благодаря знаниям человек принимает то решение, которое или быстрее приводит его к необходимой цели, или уводит в сторону, заставляя его плутать, прежде, чем он доберется к намеченному.

Опыт и обычная логика этих пациенток помогли им принять рациональное решение.

Поэтому, только получив в собственное владение вовсе не сложные знания, сможете самостоятельно выбрать подходящий для вас путь к восстановлению. Только опираясь на собственные знания, сможете быть уверены в правильности избранного направления, потраченных средствах, усилиях и времени.

Гормоны Т4 и Т3

Гормоны Т4 и Т3 синтезируются щитовидной железой в разных количествах. Около 80-90% в клетках щитовидной железы образуется Т4, и, соответственно, почти 10-20% – гормона Т3.



В лабораториях определяют по две разновидности гормонов Т4 и Т3. Их обозначают как Т4-свободный, Т4-общий, Т3-свободный и Т3-общий. «Свободные» виды гормонов называют так потому, что они не связаны с белками плазмы крови. Специальные белки крови одновременно служат своеобразным транспортом (переносчиком) и депо (местом временного удержания и хранения) для Т4 и Т3. Поскольку железа производит свободные Т4 и Т3, то общие фракции Т4 или Т3 (т.е. Т4-общий и Т3-общий), содержащие свободные и связанные гормоны, малодостоверны для непосредственной оценки гормоновыделительной функции щитовидной железы.

Тем не менее, и они важны!

Определить «связанную» разновидность гормонов Т4 или Т3 можно по разнице между значениями общей и свободной фракций. Но, обычно, это не осуществляют.

Поскольку основное количество гормонов, продуцируемых щитовидной железой, приходится на гормон Т4, то в первую очередь обращают внимание на уровень Т4-свободного. Можно сказать, что между количеством Т4-свободного и количеством выделяемых железой гормонов существует некоторая прямая зависимость. Иначе, чем больше выделяется Т4-свободного, тем больше функциональная активность и функциональная ёмкость железы, и наоборот. Поэтому часто врачи назначают анализ крови только уровня Т4-свободного (помимо уровня гормона ТТГ, о котором расскажу далее). Но полноценнее определять функциональную способность щитовидной железы обеспечивать организм гормонами по взаимоотношению и количеству Т4-свободного и Т3-свободного.

Когда вам предписывают анализ крови на гормоны щитовидной железы, обращайте внимание на то, чтобы помимо определения ТТГ (тиреотропный гормон) обязательно проверялся уровень Т3-свободного и Т4-свободного. Врач может говорить о том, что для контроля состояния железы достаточно выяснить только количество ТТГ. Это не совсем так. Определение только уровня ТТГ уместно с целью экономии времени и средств при профилактическом обследовании большого количества людей. Но если требуется уточнить функциональную способность щитовидной железы, необходимо определять Т3-свободный и Т4-свободный. Это рекомендуют и врачи Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Оценку состояния щитовидной железы только по данным ТТГ можно сопоставить с получением представления о человеке по мнениям о нём других лиц. Сообразно этой аналогии, определение уровня гормонов Т3-свободного и Т4-свободного сравнимо с непосредственным знакомством.

Иногда, врачи поликлиник вместо Т4-свободного или Т3-свободного назначают определение Т3-общего. И под контролем этого показателя корректируют приём гормональных препаратов. Это не совсем правильно, поскольку в этом случае упускается из вида основная гормоно-регуляторная деятельность щитовидной железы.

Неверно ограничиваться в исследовании лишь двумя показателями: ТТГ и Т4-свободным!

Судя по материалам обследования (протоколам лабораторий), которые приносят пациенты из медицинских учреждений разных городов России, очень многие эндокринологи ограничивают контроль функционального состояния щитвоидной железы и её гормонального обмена только этими двумя критериями. В результате такого неполноценного обследования, нередко ошибаются в диагностике, в лечебных назначениях и прогнозе развития болезни.

Ограничение лабораторного контроля исключает возможность достоверной оценки потребности организма в гормонах, определения особенностей гормонального обмена вне щитовидной железы — в органах.

К сожалению, такая ущемлённая медицинская практика способствует тому, что клинические лаборатории тех небольших городов и посёлков, где врачи не считают необходимым полноценно обследовать пациентов (из-за незнания или халатности?), даже по желанию пациентов не могут удовлетворить их требование по определению других, важных показателей при анализе крови. Руководители этих лабораторий просто не оснащены соответствующими химическими реактивами и прочим. Об этом приходиться слышать и наблюдать результаты по медицинским картам и прочим документам.

Итак, остальные фракции гормонов служат для важного уточнения особенностей гормонального обмена. Для того, чтобы понять их значение, следует ознакомиться со следующей информацией.

Т4 выделяется больше, чем Т3. Но Т3 почти в 10 раз функционально активнее Т4. Потому Т3 более важен для организма. Гормон Т3 способен образовываться из Т4. Это происходит во внутренних органах, преимущественно в печени и почках (под контролем нервной системы).

Два гормона, сокращённо обозначаемые как Т4 и Т3 отличаются количеством атомов йода в их молекулярной структуре. В Т4 (тироксине) их четыре, а в Т3 (трийодтиронине) их три. При отщеплении одного из атомов йода из молекулы Т4 образуется молекула гормона Т3.

Из Т4 образуется почти 80% Т3. Такая ступенчатая система гормонообразования, по-видимому, более удобна организму. Она позволяет последовательно регулировать активность энергетических процессов в клетках органов. Поэтому при лабораторной диагностике обязательно важны прежде всего Т4-свободный и Т3-свободный.

Это особенно необходимо в обследовании у пациентов при гипертиреозе (тиреотоксикозе)! Иногда весьма печально наблюдать результаты обследования врачами таких пациентов и назначения медикаментозного влияния только на основании определения уровня ТТГ.

При хронических заболеваниях, физически истощающих нагрузках, голодании и переохлаждении увеличивается образование Т3 из Т4. И это понятно. Организму при указанных условиях необходимо больше энергии. Гораздо быстрее энергетические потребности может обеспечить именно Т3. Вместе с тем, щитовидная железа вынуждено увеличивает продукцию гормонов. Возникает функциональное перенапряжение щитовидной железы.

На уровень общего Т4 и Т3 в плазме крови влияет и количество связывающего их белка. Этот белок участвует в регуляции свободных Т4 и Т3, поддерживая требуемое их количество в крови.

В диагностике важно и определение Т4-общего. Именно этот показатель позволяет оценивать величину запаса гормонов щитовидной железы в организме.

Думаю, вы понимаете, что эти особенности гормонального обмена будут практически бесполезны без знаний о развитии заболевания. Лабораторные показатели можно представить в виде спидометра и датчика топлива на приборной доске автомобиля. Они не позволяют полноценно отразить передвижение машины. Не видно направление, нет информации о состоянии дороги, неизвестно изначальное состояние этого средства передвижения и т.д. Только совокупность этих сведений позволит понять, с какой скоростью тратится топливо и другие нюансы.

Подобно этой иллюстрации, для диагностики важно не только знание уровня разных фракций Т4 и Т3, но и история развития болезни. Сочетание этих данных и позволит определиться с характером гормонального обмена щитовидной железы.

Гипофиз, ТТГ и щитовидная железа

В организме существуют три регулирующие системы: нервная, иммунная и эндокринная. Эти системы функционально взаимосвязаны и, помимо влияния на другие органы, осуществляют взаимный регуляторный контроль. При изменении функционального состояния щитовидной железы нервная и иммунная системы начинают проявлять к ней своё контролирующее внимание.

В головном мозге имеются специальные образования, которые регулируют деятельность эндокринных органов. Этими структурами являются гипоталямус и гипофиз. В гипоталямусе вырабатываются предшественники гормонов, которые попадают в гипофиз, где и формируются гормональные вещества, оказывающие непосредственное влияние на другие эндокринные железы.

Для контроля деятельности щитовидной железы гипофиз выделяет тиреотропный гормон, который врачи привычно называют ТТГ. Тиреотропный гормон (ТТГ) дословно означает относящийся к щитовидной железе. Английская аббревиатура этого гормона – TSH (тиреостимулирующий гормон). Это обозначение может встречаться на бланках анализа крови. Мне больше нравится название этого гормона в английском варианте, поскольку оно передаёт его основную способность, – а именно, стимулировать работу щитовидной железы.

Если щитовидная железа выделяет недостаточно гормонов, то количество ТТГ увеличивается. И, наоборот, при избыточном выделении гормонов щитовидной железой количество ТТГ уменьшается. Эта зависимость позволяет по уровню ТТГ определять функциональное состояние щитовидной железы. Вот почему врачи в первую очередь оценивают величину ТТГ и только затем остальных гормонов.

Что показывает ТТГ? Упрощённо, ТТГ – это оценка деятельности щитовидной железы со стороны. Например, по вашему внешнему виду к концу рабочего дня большинство наблюдателей дадут почти одинаковую оценку. Но истинное ваше самочувствие и состояние будете знать только вы сами. Эти оценки могут совпадать, но могут и различаться. Иногда это различие очень выражено. Так и с щитовидной железой: её состояние со стороны отражает ТТГ, а непосредственно о её состоянии говорит Т4-свободный.

Можно сказать следующее. Анализ уровня ТТГ важен. ТТГ – это контролирующий показатель. Он указывает на функциональную способность щитовидной железы и потребность организма в гормонах. Поэтому его обязательно учитывают в диагностике. Но количество ТТГ лишь частично отражает процессы в железе и в организме. Объективная же оценка деятельности щитовидной железы и гормонального обмена включает интерпретацию комплекса данных – ТТГ, Т4св., Т4общ., Т3св., Т3общ.

Последующий контроль функциональной способности щитовидной железы обычно проводится по трём показателям: ТТГ, Т4-свободному и Т3-свободному.

Вегетативная нервная система – блеф или явь?

В организме есть две разновидности нервной регуляции. Иначе говоря – две части нервной системы. Одна часть нервной системы управляет нашими мышцами. По латыни она называется соматической (сома – тело). Другая часть нервных образований регулирует деятельность внутренних органов и сосудов, а также контролирует обмен веществ и температурную регуляцию. Это вегетативная нервная система.

Какая из этих двух систем важнее? Представьте, что без движения человек может прожить длительно. Есть люди, которые в связи с тяжёлой формой инвалидности не могут даже пошевелиться. Их оберегают родственники (сами или прибегая к помощи медперсонала). Таких обездвиженных людей кормят, моют, переворачивают и т.д. Так могут проходить годы.

Сколько же может прожить человек, если его вегетативная нервная система перестанет регулировать деятельность сердца и изменять тонус сосудов для адекватной подачи кислорода и других важных веществ с кровью к головному мозгу и другим органам? Несколько минут – да, несколько часов – редко, несколько дней – почти нет, годы – нет. Вот насколько важна вегетативная нервная система!

Вегетативная нервная система (ВНС) условно разделяется на две части: центральную и периферическую. Центральная часть расположена в голове и входит в состав головного мозга. Периферическая вегетативная нервная система находится в туловище.

Гипофиз, гипоталямус, ретикулярная формация и некоторые другие структуры – это центральные органы ВНС. Обратите внимание на то, что гипофиз, который вырабатывает гормон ТТГ, является важной частью вегетативной нервной системы. При этом его деятельность регулируется шейными вегетативными нервными центрами. То есть он во многом зависим от состояния периферической вегетативной нервной системы.

Периферическими центрами ВНС служат нервные узлы. В каждом таком узле находится огромное количество нервных клеток. Узел может содержать сотни тысяч клеток, а иногда и миллион клеток, от которых во все стороны расходятся нервные отростки. По этим нервным путям к органам и сосудам доставляется соответствующая регуляторная информация. Впрочем, и к центрам вегетативной регуляции поступает информация о состоянии этих органов.

Получается, что вегетативная нервная система – это вполне конкретная, материальная, реально существующая структура. Это не нечто метафизическое и эфимерное. Это известная по анатомическому строению и частично известная своей функцией руководящая система организма.

Тем не менее, в медицине ей досталась роль приведения со своенравным характером. Все знают или догадываются о том, что оно существует. Но большинство не знает где. Оно не уловимо. Кто-то что-то читал об этом, но как нейтрализовать этот своенравный характер – никто толком не знает.

Даже неврологи и невропатологи чураются вегетативных изменений у пациентов. Направляют их к другим специалистам, не желая играть в прятки со своим незнанием. Нередко таких пациентов посылают к психотерапевтам.

Однажды, во время моего очередного посещения Центральной Научной Медицинской Библиотеки (г. Москва) я разговорился с одной из коллег, которая вместе со мной ожидала библиотекаря-консультанта. При этом она перелистывала журнал, в названии которого фигурировали слова «кардиология» и «хирургия».

— Извините, — обратился я к коллеге, которая, можно предполагать, судя по её внешнему виду, очень авторитетно воспринималась своими пациентами, — Вы хирург, или кардиолог?
— Нет, я акушер-гинеколог, — услышал неожиданно в ответ, — Вот, ищу материалы для докторской диссертации.
— Почему же читаете кардиологический журнал?
— Здесь есть статья о «метаболическом синдроме», который я исследую у своих больных, — улыбнувшись, произнесла она, и рассказала о теме диссертации, сущность которой сводилась к изучению особенностей этого синдрома при некоторых изменениях половых органов.

Следует сказать, что «выявленный» два с небольшим десятилетия назад синдром (т.е. совокупность признаков — симптомов) стал очередной модной тенденцией в современной медицине. Его определяют у пациентов при различных заболеваниях и состояниях. Увы, но его клинические границы малоконкретны. Также туманна сущность лечения. Её нет, как нет понимания сущности этого состояния.

Судите сами. При увеличении уровня сахара в крови (один из признаков синдрома) назначают препараты «уменьшающие» его концентрацию в крови, а при увеличении холестерина, липопротеидов (другой признак синдрома) рекомендуют препараты подавляющие образование, продукцию и поступление в кровь этих веществ.

Вместе с тем, никто из специалистов даже не помыслил о том, почему организм так поступает, зачем ему это необходимо.

Возможно, для организма это рационально? Как, например учащение сердцебиений, увеличение температуры тела и повышение артериального давления при значительных физических нагрузках (беге, интенсивной работе...). Вероятно, организму при многих заболеваниях нужны эти питательные вещества (углеводы и жиры), которые он пытается подать в кровь (транспортную систему) и донести их к органам. Ведь глюкоза и жиры — это энергетический и структурный материал, который необходим при обычных условиях, и особенно важен и используется в больших количествах при истощающих нагрузках на любые органы.

— Доктор, — обратился, я тогда к коллеге, — подружески, рекомендую вовремя сменить тему диссертации. Не уподобляйтесь огромному количеству (десяткам тысяч) наших коллег, слепо устремившихся в «изучение» метаболического синдрома. Вы потратите время, усилия, а в результате Ваш труд займет весьма скромное место. А позже, по мере осознания врачами ошибочности существующего взгляда на этот «метаболический» процесс, окажется вовсе лишенным какой-либо научной ценности. Будет лишь памятником истории медицины, которую созидаем сейчас и мы с Вами.

Обратите вместо этого внимание на вегетативную нервную систему. Вспомните такие факты, зафиксированные наблюдательными врачами в литературе, как, например, прекращение менструаций у молодых женщин после значительных психических потрясений. Это происходило, например, в Великую Отечественную войну и в Чеченскую кампанию. С установлением мира, быта и жизни этот, контролируемый вегетативной нервной системой процесс восстанавливался, поскольку восстанавливалось состояние нервных центров.

В своей практике мне приходится наблюдать и ранние менопаузы (климакс) именно от подобных психических потрясений или других истощающих условий.

— Да, я знаю о вегетативной системе. Но это же не конкретно, — неожиданно услышал в ответ от кандидата медицинских наук.

Вот так своё незнание специалисты маскируют под «неконкретностью».

Оборотной стороной невежества в области вегетативной нервной системы (по отношению к «неконкретности») можно назвать беспечную уверенность врачей в своих знаниях. В беседе с такими специалистами приходится слышать от них о безусловном понимании ими роли вегетативной системы.

Но практические наблюдения за диагностическим и лечебным процессом коллег (в том числе кардиологов, гинекологов, гастроэнтерологов и... неврологов) демонстрирует распространённое безграмотное невнимание этих врачей к болезненным проявлениям нервно-вегетативных структур у пациентов. Эту ситуацию замечательно характеризует русская народная пословица: «Слышишь звон, да не знаешь где он».

Приходится лишь сожалеть, что такой ограниченностью страдает большинство врачей, и это отражается на пациентах.

Вегетативная дистония

Терапевты нашли спасение от подобных неясностей, придумав индульгенцию своей высокой квалифицированности. Ею стала «вегетососудистая дистония». Иногда её называют «нейроциркуляторная дистония».

Под эту «болезнь» часто подводят все непонятные врачам проявления заболеваний. Почти никто из специалистов не удосуживается вникнуть в основы патологии вегетативной нервной системы. И вот итог – врачи не умеют лечить пациентов с такой дистонией!

Попробую немного вас удивить! Известно ли вам, что кроме «вегето-сосудистой» дистонии существует ещё и «вегето-почечная», и «вегето-желудочная», и прочие «вегето-…» состояния? Предположу, что это может вызвать непонимание даже у врачей. Тех специалистов, которые с лёгкостью навешивают на своих пациентов диагнозы «остеохондроз позвоночника» и «вегето-сосудистая дистония».

Но приведенные мною термины не надуманны. Их правомерность обоснована самой природой вегетативной нервной системы, управляющей органами, сосудами и биохимическими реакциями. Именно эти разновидности дистонии упоминаются профессором А.М.Вейном, бывшего до недавнего времени наиболее авторитетным в России специалистом в области вегетологии – науки о вегетативной нервной системе.

*   *   *
История преобразования вегетологии в незаметное приложение в медицине требует отдельного рассказа. Эта история связана с выдающимися именами учёных. В этой истории есть место интереснейшим достижениям в диагностике и лечении, вытесненным и забытым под натиском модных медицинских тенденций. Но эта книга о щитовидной железе.

Как вегетативная нервная система управляет щитовидной железой

В области шеи, с двух сторон, располагаются шейные вегетативно-нервные узлы. По три с каждой стороны. Эти образования содержат сотни тысяч нервных клеток. Особенно много этих клеток в верхнешейных узлах. Их количество у некоторых людей может доходить до миллиона или более.

От двух верхних узлов к щитовидной железе направляются нервы. По ним и проводятся нервные импульсы, регулирующие работу этого эндокринного органа.

Следует сказать, что именно эти нервные узлы постоянно контролируют деятельность щитовидной железы. Именно они заставляют активнее или пассивнее работать тиреоны, фолликулы и клетки. Вместе с тем, к этим вегетативным узлам по нервным связям поступает ответная информация о состоянии щитовидной железы. Так происходит постоянный контроль и регуляция железы.

Значение щитовидной железы в организме очень велико. Вероятно, поэтому в организме сформировался двойной контроль за щитовидной железой. Со стороны центральной вегетативной системы – гипоталямус и гипофиз. Со стороны периферической вегетативной нервной системы – нервные узлы.

Если под влиянием патологических условий шейные вегетативные узлы не справляются с регуляцией железы, то на помощь приходит гипофиз. Вырабатывая ТТГ, он начинает этим гормоном целенаправленно и мощно активизировать деятельность ткани щитовидной железы.

Вегетативные нервные центры (гипофиз, клетки спинного мозга, узлы и пр.) взаимосвязаны между собой нервными проводниками. Поэтому всегда передают друг другу сведения и о своём функциональном состоянии, и о состоянии железы.

Получив сигнал о перегрузке щитовидной железы, нервные центры вегетативной системы могут привлечь иммунную систему. Под влиянием нервных сигналов о избыточном перенапряжении железы, иммунная система начинает выделение антител. Так запускается аутоиммунный процесс.

К сожалению, многие эндокринологи упускают из вида влияние периферической вегетативной нервной системы на щитовидную железу, довольствуясь только знанием о роли гипофиза. Исключение такого важного обстоятельства, конечно же, ограничивает возможности лечебного процесса.

Обычно, такие специалисты (их очень много!) рассказывают пациентам о так называемой биологической оси: гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Для лучшего разъяснения этой функциональной связи некоторые эндокринологи рисуют качели или весы. На разные чаши весов или концы качелей размещают позиции щитовидной железы и гипофиза. Поясняют взаимовлияние их гормонов – ТТГ и Т4.

Это хороший пример. Но он позволяет понять лишь зависимость ТТГ и гормонов щитовидной железы. И более ничего! Этот пример удобен для демонстрации обязательности заместительной гормональной помощи.

Как вы уже поняли, организм представляет собой систему органов и прочих структур организма, взаимосвязанных между собой и окружающим миром отношениями по принципу таких весов-качелей.

Как работают клетки щитовидной железы

Случается, что пришедшие ко мне на консультацию пациенты, обеспокоено рассказывают о настораживающем их заболевании, выявленном у них эндокринологом. В таких случаях они с тревожной серьёзностью произносят название болезни – «коллоидный зоб». Что же, в этом «психическом состоянии пациента» прослеживается заслуга того врача, который не смог разъяснить пациенту особенностей изменений.

Вы уже знаете из предыдущего раздела, щитовидная железа состоит из клеток, которые образуют сфероподобные и близкие к этому состоянию структурные формы – фолликулы. Клетки расположены по периметру фолликулов, а в центре находится коллоид, состоящий из белка – тиреоглобулина. И если вы узнаете от врача, что он предполагает у вас «коллоидный зоб», то теперь, прежде всего, поймёте, что это доброкачественное состояние, при котором ничего необычного в щитовидной железе не выявлено. Подробнее об этом состоянии вы сможете прочесть в соответствующем разделе этой книги.

Кровеносные сосуды (капилляры) оплетают фолликулы, и доставляют к клеткам фолликулов вещества, необходимые для образования гормонов Т3 и Т4. В эти же сосуды и выделяются из клеток готовые гормоны.

Током крови к клеткам щитовидной железы доставляется йод. Но в клетки он попадает за счет усиленной работы специальных йодных насосов, расположенных в мембране (оболочке) клеток.

В клетках и коллоиде фолликулов йод соединяется с другими веществами, и через несколько биохимических стадий образуются гормоны Т4 и Т3. В этом процессе важную роль играет специальное вещество – пероксидаза. Без участия пероксидазы невозможно формирование гормонов щитовидной железы.

И вот, благодаря работе химического конвейера в клетках щитовидной железы, образуются гормоны. Часть этих гормонов попадает в кровь и используется для нужд организма, а другая – направляется в специальные «кладовые», где хранится некоторое время.

Проведенные исследования и расчёты показали, что депонируемых запасов гормонов щитовидной железы хватает на 2-3 месяца. И если прекращается дальнейшее поступление гормонов, то, спустя указанный период, организм может погибнуть.

Для того, чтобы выяснить истинное функциональное состояние щитовидной железы, врачи рекомендуют проводить исследования уровня гормонов через 2-3 месяца. В течение этого периода почти полностью гормоны «замещаются» на новые. Иначе можно сказать, что за этот срок полностью изменяется количество гормонов, соответственно состоянию железы.

Например, если вы прекратили приём гормональных препаратов, то только через 2 месяца анализ покажет, насколько щитовидная железа справляется с выработкой и выделением гормонов. Впрочем, значимая достоверность анализа возникает не сразу через 2 месяца, а повышается постепенно. Поэтому даже через месяц можно выявить некоторую тенденцию к истинному состоянию гормонального обмена щитовидной железы. И в некоторых случаях я назначаю своим пациентам ежемесячный анализ крови на гормоны.

Регенерация (возрождение) клеток и фолликулов щитовидной железы

Одним из чудесных природных свойств организма является его обновление. В повседневной жизни мы привыкаем и не замечаем этого чуда Природы. Но именно этот медленный процесс самовосстановления постоянно омолаживает нас.

Каждые 120 дней обновляются все эритроциты (красные клетки крови, доставляющие кислород ко всем прочим клеткам), каждые десять дней обновляется кожа. Постоянно совершенствуется костная ткань, укрепляясь в тех местах, которые в большей степени подвергаются нагрузкам. Большинство органов способны обновляться. Но как же щитовидная железа? Есть ли у неё возможность к самоисцелению и обновлению?

Оказывается – есть!

Из предыдущего раздела вы узнали, что щитовидная железа состоит из фолликулов. Напомню, что фолликулы – это структурные единицы железы. По периметру фолликулов расположены клетки, которые охватывают своим клеточным «одеялом» заключённый внутри коллоид. Но самым главным структурообразующим элементом железы являются сами клетки. Именно они создают гормоны. Именно эти клетки служат основой размножения.

В ткани щитовидной железы находят клетки, расположенные внутри и снаружи фолликулов. Исследования показали, что именно из них чаще и образуются новые клетки, из которых и формируются новые фолликулы. Но клетки самих фолликулов также могут участвовать в размножении. Процесс образования новых фолликулов зависит от функциональной активности щитовидной железы. Предельно нагрузочное перенапряжение органа, а также гибель некоторой части клеток, способствует усилению регенерации (обновлению). Что же регенерирует?

На клеточном уровне, безусловно, — клетки. Формирование дополнительных новых клеток из уже имеющихся цитопатологи описывают словом «пролиферация».

Для щитовидной железы характерно размножение и образование группы клеток преимущественно на одной из сторон фолликула. Эти скопления клеток в местах будущего развития новых фолликулов принято называть «подушечками Сандерсона».

На тканевом уровне щитовидной железы регенерируют фолликулы и межфолликулярные структуры (соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна). Под микроскопом в таких случаях можно видеть появление молодых фолликулов. Их называют микрофолликулами. Они как бы отпочковываются от клеток-родителей.

Такое размножение внутренних элементов щитовидной железы в условиях здоровья происходит сравнительно медленно. Лишь в случае страдания железы из-за перенапряжения и, соответственно, преобладания истощения и гибели клеток и фолликулов, скорость регенерации увеличивается.

Способность к регенерации позволяет со временем компенсировать железе свои потери. Именно эта уникальная природная возможность обновления щитовидной железы даёт нам реальную надежду на восстановление!

Эта книга называется «Восстановление щитовидной железы». Это название выбрано не случайно. Я специально принял решение обратить внимание читателя на уникальную возможность восстановления этого органа. Надеюсь, что понимание этого важного обстоятельства позволит вам чувствовать себя уверенней на пути к излечению.