АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ – ПРИГОВОР ИЛИ ОБРАТИМОЕ СОСТОЯНИЕ?
Как-то однажды ко мне на приём пришла врач-терапевт. Запомнилось её тревожное состояние. Она была очень обеспокоена выявленным у неё «серьёзнейшим заболеванием» под названием «аутоиммунный тиреоидит». От неё исходила беспомощность. Это был тот случай, когда профессия не помогает, а усугубляет. Её знания о «сложностях» лечения и бесперспективности восстановления продолжали, подобно якорю, удерживать её в рамках обреченности.Ещё недавно она была уверена в себе. Вероятно, принимала своих пациентов, привычно измеряя им артериальное давление и прописывая что-либо из бэта-блокаторов.
Но выявленные изменения в крови повергли её в своеобразное шоковое состояние. Она перестала быть врачом. Передо мной сидела не специалист с высшим медицинским образованием, а обычная пациентка.
И тогда, и сейчас я не перестаю придерживаться мнения о том, что беседа со специалистом той области, на тему которой ведётся разговор, гораздо проще, чем с человеком малосведущим. Почему-то, всё ещё думаю, что врач может понять врача с полуслова. Иногда это действительно так, но, как оказывается, далеко не всегда и не во всём.
Моя врач-пациент, побывав до меня на приёме у эндокринолога поликлиники и перечитав руководства по заболеваниям щитовидной железы, категорически считала своё нынешнее положение кризисным. Она просто не могла представить себе, что содержание учебников и руководств – неканонизированная истина. Это всего лишь изложение современного понимания особенностей патологического процесса группой врачей (даже очень большой), к которой принадлежат и авторы этих книг.
Почему же так происходит? Дело в том, что мы находимся в своеобразном плену у главной своей иллюзии. Нам представляется, что современные знания являются вершиной достижений человечества. Конечно, мы ожидаем от будущего несбыточных на сегодня чудес, но все также обращаем свой взгляд в современность. В ней мы видим свою стабильность и опору. Поэтому современные взгляды и мнения так для нас ценны. Вместе с тем, и наши ориентиры на представления авторитетных специалистов (в чёмто помогая) всё ещё ограничивают нас.
Так почему же была встревожена пришедшая ко мне на приём пациентка-врач? В чем заключаются «опасности» аутоиммунного тиреоидита? Что это вообще за болезнь и излечима ли она?
Начнем с истории
В 1912 г. доктор Хасимото опубликовал статью, в которой на примере четырёх своих пациентов описал признаки заболевания, которое через некоторое время стали называть «тиреоидит Хасимото». Конечно, лабораторные технологии начала прошлого века значительно отличались от тех, что сложились через пятьдесят лет, и, тем более, современных. В то время Хасимото исследовал строение щитовидной железы с помощью микроскопа (гистологически) и выявил у некоторых больных характерные изменения. И только позже, в 1956 году, у пациентов с тиреоидитом Хасимото в крови были выявлены антитела к ткани щитовидной железы. Почти тогда и появился синоним тиреоидита Хасимото – аутоиммунный тиреоидит.С того времени настал новый расцвет лабораторных возможностей. И сегодня, вооружившись компьютерными, оптическими и, так называемыми, нанотехнологиями, мы стремимся разобраться в хитросплетениях огромного количества биохимических процессов. Почему-то нам кажется, что так возможно подобраться к пониманию причин заболеваний. При этом только лишь осознаём потребность в общем закономерностном взгляде на это множество частностей.
Но вернёмся к тиреоидиту. И, прежде всего, уточним то, что скрывается за этим словом.
Почему тиреоидит? Почему аутоиммунный?
Так что же означают эти загадочные термины? Слово «аутоиммунный» можно представить как составное. Приставка «ауто-» означает «собственный», слово «иммунный» указывает на отношение к иммунной системе. Иначе говоря, «аутоиммунный» – значит вызванный или как-то связанный с иммунной системой своего организма.Слово «тиреоидит» также составное. Окончание «-ит» указывает на воспаление. Например, бронхит – воспаление бронхов, аппендицит – воспаление аппендикса. Корень «тирео-» следует воспринимать как что-то относящееся к щитовидной железе, которая по латыни читается в транскрипции как гляндуля тироидеа (glandula thyroidea – железа щитовидная). Поэтому слово «тиреоидит» означает воспаление щитовидной железы. Но не пугайтесь! Описываемое состояние весьма мало напоминает процесс воспаления. К тому же, при хроническом «аутоиммунном тиреоидите» в лечении не используют противовоспалительных препаратов.
Воспаление без воспаления?
С древних времён все врачи знакомы с пятью классическими признаками воспаления. Это простые и легко определяемые без специальных приборов признаки: покраснение, повышение температуры, боль, нарушение функции и отёчность.Чем ближе к поверхности тела находится очаг воспаления, тем выраженнее эти проявления. Чем глубже расположено воспаление, тем менее оно заметно. Иногда только два признака воспаления (боль и нарушение функции) заставляют и пациента, и врача обращать на себя внимание.
Щитовидная железа находится сравнительно поверхностно. Это единственный эндокринный орган, который возможно легко и точно пропальпировать. И при этом оценить его величину, плотность, подвижность, болезненность и даже выявить узлы, если их диаметр больше сантиметра.
Такое расположение железы позволяет гораздо легче определять присутствие в ней воспалительного процесса, чем, например, по отношению к поджелудочной железе или желчному пузырю. Поэтому признаки воспаления щитовидной железы гораздо заметнее. Но, как ни странно, при аутоиммунных событиях в щитовидной железе эти признаки практически отсутствуют.
Может ли это обстоятельство однозначно исключать вероятность воспаления при аутоиммуном процессе в железе? Обратимся к истории изучения сущности воспаления.
Воспаление и «Невоспаление»
Понятие о воспалении – одно из наиболее старых в науке о заболеваниях. В древние и так называемые средние века в медицине преобладал эмпирический, симптоматический принцип диагностики. Он способствовал определению воспаления теми пятью признаками, на которые уже обратил ваше внимание.Несмотря на якобы четкие критерии воспалительного процесса, не всегда удавалось оценить процесс как воспалительный. Отчасти это было связано с различной локализацией заболевания.
Врачи-исследователи, пытаясь изучать частные особенности множества патологических процессов, в силу различия научных взглядов, мировоззрений и лабораторных возможностей стремились по-своему провести черту, разделяющую воспалительные явления от невоспалительных.
Одни из этих исследователей, в своем убеждении об универсальности воспаления, значительно расширяли границы представлений о воспалении, объявляя его именем любой патологический процесс в организме. Другие, напротив, ограничивались пределами знаний Гиппократа, Цельса и Галена, описавшими известные нам пять проявлений воспаления.
Во второй половине 19 века знание о воспалении существенно дополнилось благодаря работам Р.Вирхова и И.И.Мечникова. Но «переболев» представлением о ведущей роли клеток в воспалительном процессе и главенствующем значении фагоцитоза (т.е. поглощения иммунными клетками каких-либо частиц), к началу 20 века научные взгляды на воспаление приняли те направления, которые лишь с некоторой коррекцией, но значительными дополнениями, сохранились к настоящему времени.
В 1995 г. в одном из последних отечественных фундаментальных руководств о воспалении академики Д.С.Саркисов и В.В.Серов сообщают: «...на протяжении более 100 лет после создания И.И.Мечниковым фагоцитарной теории воспаления структурно-функциональная характеристика его непрерывно углублялась и детализировалась по мере совершенствования методического уровня морфологических, биохимических, иммунологических и других исследований.
Изменились ли за этот длительный период представления о сущности воспаления и его значении для организма при различных болезнях? Нет, в этих представлениях не произошло коренных изменений. Еще в 1928 г. И.В.Давыдовский высказал положение, которое в полной мере сохраняет значение и в настоящее время: «Следует заметить, что с открытием новых технических возможностей споры о воспалении по существу отнюдь не стали менее острыми»».
Почему так? Вероятно, в связи с тем, что все исследователи различаются в главном критерии. Одни преимущественно уделяют внимание частностям, весьма мало заботясь об целостном восприятии сущности или подменяя категории оценки, а другие — общим закономерностям, ведущим по ориентирам-частностям к их основе.
В течение 20 века, с развитием лабораторных технологий, ведущим направлением по изучению воспаления стала область иммуннологии. При этом сфера интересов оказалась охвачена модными тенденциями — биомолекулярными, и особенно — генетическими. Стоит ли сомневаться в том, что массовая научная погоня за добычей частных знаний всё также уводит специалистов от восприятия сущности воспаления в соответствии с основными законами природы? Почему так?
Основа человеческой натуры остаётся прежней. Она мало подвержена изменениям. Всё также без изменений остается ограниченность научного прогресса, естественным тормозом которого служит неоднородный внутренний мир человека. В данном случае врача-исследователя и врача-практика.
Вы думаете иначе? Вы полагаете, что в понимании воспаления в органах и тканях достигнута четкая ясность? Вы считаете, что большинство специалистов не может ошибаться? Вы верите в то, что современная медицина достигла вершины знаний?
Обратимся вновь к мнению академиков Д.С.Саркисова и В.В.Серова, изложенному ими относительно недавно, в 1995 г.: «Даже в уже, казалось бы, вполне утвердившихся положениях современного учения о воспалении многое остается условным и неясным [выделено, — А.В.Ушаковым]. Еще Н.И.Пирогов (1865), обсуждая проблему воспаления, ставил вопросы, которые в настоящее время не могут не привлекать внимание: «... не в праве ли мы вообще сомневаться, существует ли воспаление как процесс sui generis. Не называем ли мы одним и тем же именем несколько процессов, сходных между собой только одной стороной или сходных тем, чем сходны все органические процессы между собой? Или, наоборот, не различаем ли мы под именем воспаления без нужды и без всякого логического основания процесс, в сущности тождественный со многими органическими процессами». И.В.Давыдовский, комментируя это высказывание Н.И.Пирогова, писал: «Пирогов был прав. Прав он оказался и сейчас, поскольку под воспалением скрываются действительно разнокачественные процессы...».
Н.И.Пирогов прав оказался и потому, что в настоящее время создалась реальная угроза трансформировать все процессы, сопровождающиеся повышенной проницаемостью сосудов и выходом серозной жидкости в стенку сосуда или окружающие ткани, в так называемое серозное воспаление (печени, почек, артерий и др.). Формализм и морфологизм, умозрение, принятие части за целое (pars pro toto) — таковы принципиальные ошибки, вскрытые гениальным умом Пирогова, но продолжающие давить на наше сознание и сейчас... [выделено, — А.В.Ушаковым]».
В этой цитате заключены не только ответы на поставленные вопросы. Она насыщена другими важными знаниями — суммацией отношений специалистов к понятию воспаления на протяжении последних двух столетий, вплоть до настоящего времени, и безусловным доказательством правоты не только Н.И.Пирогова, но и И.В.Давыдовского, научные взгляды которого, в силу своей природной основательности, являются опорой и важными ориентирами в познании сущности заболеваний и для современных врачей.
Вновь процитирую академика И.В.Давыдовского: «И в настоящее время под флагом воспаления нередко значатся по существу отличные процессы или близкие друг к другу лишь по некоторым формальным показателям и даже без таковых. Фактически термины с окончаниями «itis» («ит») часто подчеркивают лишь локализацию процесса, не определяя самый процесс, его подлинно воспалительную природу» (1969).
Аутоиммунный — да, тиреоидит — нет
Как-то ко мне на консультацию родители привели свою 17-летнюю дочь. Войдя втроём в кабинет, они, конечно же, расселись в соответствии со своим психологическим настроем. Отец молодой пациентки занял наблюдательную позицию подальше от стола. Её мама поначалу подсела к моему столу, заняв то место, где чаще всего располагаются пациенты. Уже только это говорило о её намерении повести «серьезный разговор о серьезном заболевании». И действительно, чуть позже она начала с вопроса о том, смогу ли я помочь при такой неизлечимой болезни. Но, несмотря на то, что мне пришлось поменять местами маму и дочь, я преимущественно обращал свои разъяснения к маме пациентки, чем к ней самой.Оказалось, что до обращения ко мне они обследовали свою дочь и побывали в Эндокринологическом научном центре РАМН, где им рассказали о необходимости длительного приёма гормональных препаратов, опасностях аутоиммунного процесса и о неопределённости восстановления. Но большее беспокойство у родителей пациентки вызывало воспаление щитовидной железы дочери.
Прежде чем ответить на вопросы мамы пациентки (папа авторитетно молчал) я ознакомился с клиническими особенностями этого случая. Не без помощи мамы расспросил пациентку, изучил результаты обследования (анализ крови, УЗИ щитовидной железы, цитологический анализ и пр.), провёл собственную врачебную и термографическую диагностику. В результате пришел к выводу, что силы щитовидной железы частично истощены: у пациентки наблюдался субклинический гипотиреоз и аутоиммунный процесс. Что же, конечно, печально, когда заболевание развивается в молодые годы, и это вполне объясняет обеспокоенность родителей.
Действительно, мои коллеги из научного центра были правы в том, что функциональная способность щитовидной железы у этой 17-летней пациентки ослабла. Возможно прогрессирование ухудшения и бездействовать нельзя.
Но существует одно важное отличие во взглядах на этот и подобные клинические случаи. Это отличие заключается в односторонности представления о процессах в щитовидной железе и выборе лечения. К сожалению, в научных кругах преобладает понимание деятельности щитовидной железы только с позиции химических процессов (гормонов, антител...). Соответственно этому, в лечении доминирует принцип назначения или убавления гормональных веществ, а также попытки влиять на иммунные события. Такое однополярное представление о патологическом процессе в щитовидной железе исключает восприятие этого эндокринного органа в единой связи со всем организмом, где важным системообразующим влиянием служит нервная система. В подобных случаях получается как в пословице: «За деревьями не видно леса».
Парадокс заключается в следующем. Аксиоматически помня о гипоталямо-гипофизарном контроле щитовидной железы, акцентируют внимание только на роли иммунной системы. Остальное (в частности, переферическая нервная система), обычно, считается некоторым прилагающимся дополнением организма, не имеющим особого значения в развитии заболевания.
При этом, не все признаки болезни «вписываются» в авторитетное понимание природы заболевания. Их не замечают... для удобства. Отсюда – результат. Распространённый в академической медицине взгляд на аутоиммунный тиреоидит позволил врачу, консультировавшему родителей этой юной пациентки, говорить о воспалении щитовидной железы, постепенном истощении и гибели её клеток.
Безусловно, мне пришлось рассказать маме и её дочери о сущности этого состояния и возможности излечения. Но улыбка на лице мамы появилась только после того, как после первого и особенно после второго курса лечения анализ крови показал улучшение деятельности щитовидной железы (восстановление гормона ТТГ) и уменьшение «признака воспаления» (значительного уменьшения антител). Что же касается самой пациентки, то её отношение к своему состоянию и всему лечению осталось почти без изменения. Её интересовало совсем другое: подруги, друзья, дискотека, поездка на отдых, увлечение роликами и многие другие интересные события жизни. Думаю, это нормально. Наверно, в её годы я тоже не стремился бы лечиться. Тем более, что ничего не болит. А усталость и периодические приступы слабости – ерунда. Наверно, от усердия в учёбе.
Почему же для обозначения «неполноценного» воспаления в железе употребляют термин «аутоиммунный тиреоидит»? Дело в том, что воспаление – это приспособительный процесс, в котором принимают участие клетки иммунной системы. Именно эти клетки выделяют различные вещества, которые, помимо прочего, способствуют появлению признаков воспаления. И поскольку в ткани железы при «аутоиммунном тиреоидите» выявляют иммунные клетки (лимфоциты, плазмоциты...), то это состояние было классификационно отнесено к воспалению.
В щитовидной железе действительно может развиваться воспаление. Этому, например, способствует бактериальная или вирусная инфекция, оказывающая повреждающее влияние на ткань железы. В этом случае возникает истинное воспаление, которое в зависимости от выраженности и ряда признаков называется «острым тиреоидитом» или «подострым тиреоидитом». Этот процесс характеризуется не только отдельными частными признаками воспаления, такими как присутствие лимфоцитов в ткани щитовидной железы, но и остальными обязательными проявлениями. Именно при остром тиреоидите область щитовидной железы может быть отёчна, иметь повышенную температуру и болезненность. Именно при этих формах тиреоидитов назначаются противовоспалительные средства.
Тиреоидит в Классификации
В медицине, как и в других науках, всё «раскладывается на полочки»: классифицируется. Над этим работают отдельные авторы или большие коллективы специалистов. На группы и подгруппы разделяют многое: болезни (!), лекарства, физиопроцедуры, способы лечения, специализации и пр. Основная задача классификации болезней заключается в упрощении и удобстве ориентации во множестве патологических состояний. Все классификации периодически изменяются. По ним можно проследить саму историю медицины.Согласно международной классификации, тиреоидиты подразделяют на острые, подострые и хронические. К последним и относят аутоиммунный тиреоидит. Не исключено, что логика разработчиков классификации примитивно проста: если есть острое воспаление, то должно быть и хроническое, тогда пусть этим хроническим процессом будет аутоиммунный тиреоидит. Тем более, что он имеет один из явных лабораторных признаков воспаления. В результате такая «удобная» классификация и ограничивает умы специалистов.
Таким образом, аутоиммунный тиреоидит характеризуется лишь некоторыми признаками воспалительного характера и сводится к выделению клетками иммунной системы специфических для щитовидной железы антител. Но является ли это признаком настоящего воспаления? Следующий раздел даст вам ответ на этот вопрос.
Хроническое воспаление
Чем отличается острое воспаление от хронического?Представьте себе многосерийный остросюжетный фильм, каждая серия которого завершается на «самом интересном месте». Это и есть иллюстрация хронического воспаления.
«Воспаление всегда остается острым процессом», — писал И.В Давыдовский (1969). Хроническое воспаление, подобно сериалу, никак не завершится более или мене счастливой концовкой – регенерацией.
«Незавершенность воспалительного процесса автоматически влечет за собой фазы обострения, которые, сменяясь фазой затихания, все же не дают окончательного регенерата; возникает новое обострение, которое вновь затихает... весь процесс приобретает черты «вялого заживления»... каждый незавершенный цикл оставляет после себя какой-то регенерат, т.е. прирост тканей... – пишет И.В.Давыдовский в одноимённом разделе руководства «Общая патология человека» (1969), – Другой особенностью процесса является наличие в тканях дифузных клеточных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, эозинофилов...»
Всё это, в целом действительно воспринимается как признаки воспаления. Сможет ли какой-либо врач, не знакомый с общими законами природы (биологии), «устоять» наблюдая эти явления, от того, чтобы не назвать их воспалением? Вряд ли. Так и происходит.
Но природные процессы универсальны. Природа «любит» повторяться, копировать у себя (в действительности, эта рациональность вызвана всеобщими закономерностями). Она не «тратится» на создание оригинальных процессов для каждого частного случая, каждого вида животного и т.п.
Поэтому наблюдаемые при воспалении явления характерны и для многих иных процессов. Как, например, увеличение накопления иммунных клеток в стенках желудка непосредственно после приёма пищи (вот почему врачи рекомендуют сдавать для исследования кровь натощак). Ведь мы не называем это явление воспалением, на основании одного лишь участия клеток иммунной системы в защите организма от поступления в него чужеродных продуктов.
Подобные воспалительным, процессы в щитовидной железе вызваны совершенно иными обстоятельствами. «Диффузные инфильтраты из лимфоидных клеток, гистиоцитов, эозинофилов могут наблюдаться в тканях вне какого-либо воспаления [здесь и далее в цитате выделено, – А.В.Ушаковым], – пишет И.В Давыдовский, и уточняет, – Такие «круглоклеточные инфильтраты», нередко принимаемые за доказательство хронического воспаления, часто являются свидетелями совершенно других, обменных процессов, связанных, например, с нарушениями секреции эндокринных органов... Такие же инфильтраты отмечаются при различных перестройках органов независимо от того, будут ли они связаны с физиологическими моментами, например,... в атрофирующейся щитовидной железе... Диффузные круглоклеточные инфильтраты с видным участием плазматических клеток характерны для аутоиммунных реакций. Такие инфильтраты часто идут с вытеснением паренхимы органа, например, в щитовидной железе... Разрастания соединительной ткани, даже рубцовой, сами по себе также не свидетельствуют о бывшем воспалении...».
За 43 года, прошедших с момента издания книги академика И.В.Давыдовского, несмотря на приобретение нами огромного количества научных фактов, сущность процессов в организме не изменилась. То, что ныне называется хроническим воспалением щитовидной железы не имеет к истинному воспалению прямого отношения.
Может ли быть хроническое воспаление щитовидной железы? Уверен, что может. Но возникает оно в соответствии с известными закономерностями. После развития острого воспаления, не завершающегося восстановленим, например, по причине истощения компенсаторно-приспособительных сил.
Обвинение иммунной системы в провокации хронического воспаления в щитовидной железе не имеет полноценных научных оснований.
Всё ещё не ясно, как минуя острую фазу воспаления и при отсутствии как-либо заметных и, тем более, при отсутствии описанных в научной литературе характерных циклов течения хронического воспаления, можно утверждать вероятность хронического воспаления щитовидной железы?
Разнообразие морфологических (структурных) и функциональных проявлений заболеваний щитовидной железы (мы узнали о них из классификации) не согласуются с единым источником таких изменений — агрессивными антителами, по мнению поборников этой гипотезы. Даже сами специалисты, представляющие антитела источниками множества непохожих друг на друга изменений в щитовидной железе (например, увеличение и уменьшение объёма долей, образование узлов и диффузный процесс) иногда указывают в публикациях на несостоятельность своей «научной» позиции.
Условиям такой гипотезы противоречит факт уменьшения количества антител по мере восстановления щитовидной железы.
Да и как объяснить то обстоятельство, что удовлетворительным признано некоторое присутствие в крови «агрессивных» антител к ткани железы? Их вы можете видеть на бланках лабораторий под названием «норма» или «референтные значения».
Вот какое сообщение под названием «Антитела уходят! Сами...» мне пришлось увидеть на Форуме сайта Клиники во время литературной коррекции этого раздела книги:
«Уважаемый Доктор!
Сегодня получил результаты анализов. Месяц назад АТ-ТПО было 503, сейчас стало 332! Они уходят!
Это противоречит официальной теории аутоиммунного воспаления...
Другие анализы не изменились. Гармоны отменил 15 января 11 г. по причине гипертиреоза. Сейчас результаты такие: АТ-ТПО 332 (было — 507!), АТ-ТГ 94 (превышение нормы всего в 2 раза), ТТГ 2.4, Т4 СВ 13.76, Т3 СВ 3.03
Доктор. Собираюсь в Москву 10 марта. Хочу попасть к Вам на консультацию. Условия знаю.
Подробности и цель консультации готов Вам отправить на личную почту.
С Уважением,
Владислав».
Это письмо было написано пациентом после некоторого периода оздоровления (более чем месячного) простыми рекомендациями, выполнявшимися им, как понял, очень скрупулёзно и тщательно.
Воспаление без воспаления-2
На Форуме сайта www.dr-md.ru было такое сообщение:«Помогите! Чем лечиться? У меня хронический аутоиммунный тиреоидит. Идёт воспаление щитовидки. Гормоны : ТТГ- 1,82; Т3 – 1,4; Т4 – 140. Симптомы: тремор верхних конечностей, давящая боль в области шеи, головная боль, отеки на лице, тошнота, тахикардия, очень сильная слабость. Чем лечиться? Чем снять воспаление?
Результаты УЗИ: ПРАВАЯ ДОЛЯ - 4,6x1,2x1,6 мм (V 4,4 см3), ЛЕВАЯ ДОЛЯ - 4,4 x1,1 x1,4 мм (V 3,2 см3) Перешеек 4 мм, (V общ. 7,6 см3)
Контуры нечеткие, неровные. Локальная деформация: нет. Эхоструктура: умеренно диффузно неоднородная. Эхогенность: понижена. Степень изменения эхогенности: умеренная. Васкуляризация: не усилена. Очаговые образования: нет. Регионарные л/узлы: не лоцируются.
Заключение: ультразвуковая картина хронического аутоиммунного тиреоидита.
Эндокринолог сказал, что ничего не нужно, в пищу употреблять йодированную соль, на ночь пить беллатаминал. Только от этого мне лучше не стало».
В этом письме пациентки жирным шрифтом я специально выделил более важную информацию. Всё начинается с обращения о помощи! Действительно, судя по содержанию письма, врач рассказал пациентке о том, что у нее обнаружили признаки аутоиммунного тиреоидита (это подтверждает УЗИ). И поскольку слово «воспаление» повторяется, и на него обращено основное внимание («Чем снять воспаление?»), то нет сомнений в том, что врач-эндокринолог специально акцентировал внимание пациентки на воспалительном характере изменений в щитовидной железе. И при этом, заметьте, назначил препарат, который никак не влияет на причины жалоб, перечисленных в письме. А проявления эти вызваны изменением состояния важных нервных центров.
Это пример того, как некоторые мои коллеги вносят панику в умы пациентов. Удивительно! Врач говорит о воспалении, пациентка выражает обеспокоенность этим, современная медицина имеет достаточно средств и возможностей для противовоспалительного лечения, и при этом никаких противовоспалительных мероприятий не проводится: «Эндокринолог сказал, что ничего не нужно…».
В чём же заключается такое несоответствие? С одной стороны врачи побуждают пациентов к панике, рассказывая им о неумолимом воспалении в железе. С другой стороны, не предпринимают никаких прямых противовоспалительных действий. Может быть потому, что в тёмной комнате нет черной кошки? И темнота в ней – лишь из-за неблагоприятных условий? И нужно только открыть окно или включить свет?
Это действительно так! Стоит только улучшить условия для щитовидной железы, как тут же загадочное «воспаление» куда-то исчезает. Уменьшается количество антител в крови, восстанавливается ткань железы. И это наблюдает на практике огромное количество врачей, но всё также упрямо твердят о воспалении и необратимости. Всё также настоятельно внушают пациентам фатальность их состояния, опираясь на довлеющий авторитет современных медицинских теорий.
«Российская мифология вокруг аутоиммунного тиреоидита» или «История повторяется?»
В детстве, когда мне было где-то девять или десять лет, я зачитывался книгой «Русские сказки». Помню, любил читать рассказы о подвигах русских моряков на море. А немного позже, в книжно-дефицитные годы Советского Союза, мне удалось купить и прочесть «Мифы и легенды древней Греции».Вы знаете, что такое мифы? Откуда они берутся? Помните мифы об обустройстве нашего мира?
Миф – это вымысел. Миф – это часто красивое, сказочное, но наивное представление об устройстве нашего мира.
Вы думаете, что сказки ушли в прошлое? Что вместе с древней Грецией и мифами, возникшими в тот период, ушло в небытие и наше человеческое качество, порождающее иллюзии «научного» понимания явлений Природы?
Увы, к сожалению, «мы слепы в своей современности», как писал профессор Л.Г.Чижевский!
Всё так же, как и много лет назад, мы открыты для мифов. Мы их создаём и поддерживаем. Иногда, огорчаемся утраченным иллюзиям. Почти как окончанию интересной книги или фильма. А некоторые даже воинственно защищают свои любимые сказки.
В 2001 году в журнале доказательной медицины для практикующих врачей «Consilium medicum» вышла статья «Мифы отечественной тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит». Авторы – главные ведущие специалисты академической медицины в области заболеваний щитовидной железы. Это первые лица в официальной государственной эндокринологии. Хранители и корректоры догматических знаний.
Антитела – месть собственному организму?
Современный диагноз «аутоиммунный тиреоидит» устанавливается на основании всего двух признаков: повышения количества антител (к тиреопероксидазе или тиреоглобулину) в крови и увеличения количества соединительной ткани в щитовидной железе. Очень упрощенно можно сказать, что всё изменение в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите сводится к действию антител на клетки железы.Антитела представляют собой химические вещества, которые вырабатывают клетки иммунной системы. Считается, что при аутоиммунном тиреоидите антитела способствуют повреждению ткани щитовидной железы. Количество её клеток при этом уменьшается, а прослойка между клетками (из соединительной ткани) увеличивается. Это наиболее распространённое мнение.
Такое понимание агрессивности антител к клеткам собственной щитовидной железы выражается даже в терминах, введённых врачами в свой лексикон. Например, антитела к ткани щитовидной железы называют «антитиреоидными» (т.е. направленными против щитовидной железы) и «цитотоксическими» (т.е. разрушающими клетки). Пишут о «носительстве» антител, подобно носительству условнопатогенной микрофлоры (т.е. вероятно-вредных бактерий).
Эта точка зрения сегодня доминирует. Её излагают в руководствах и преподают в институтах усовершенствования врачей. Так что же после этого может сказать врач пациенту об аутоиммунном тиреоидите?
Вот так. Оказывается, Природа, создавая организм и совершенствуя его устойчивость ко множеству агрессивных влияний, дала сбой. Создала аутоиммунный механизм самоповреждения. Но зачем?
Или это мы, люди, пытаясь разгадать язык Природы, интерпретируем факты в угоду себе? Что Вы ответите? Вы готовы быть честными сами с собой?
Не спешите с ответом. Не забывайте, что история человечества изобилует примерами самообмана.
Всего лишь несколько сот лет назад врачи отчаянно выпускали из пациентов «дурную» кровь. Научный медицинский совет того времени мог лишить звания врача любого, опровергавшего канонические воззрения такой практики.
Во времена А.П.Чехова при изжоге рекомендовали употребление соды. А сейчас об обманчивости такого «лечения» знает почти каждый студент медицинского ВУЗа.
В моём детстве при повышении температуры из-за переохлаждения врачи стремились снижать её до 36,6 градусов. Вы знаете, почему в таких случаях сейчас рекомендуют придерживаться 38-градусной отметки? Верно, это помощь в восстановлении. Организм сам пытается повысить температуру. Активизировать на борьбу с заболеванием свои биохимические процессы и губительно влиять на вредоносные вирусы и бактерии.
Что же изменилось за последние 30-40 лет в понимании значения повышения температуры тела? Организм человека или «научный» взгляд? Что стало вымыслом? Природа или наша оценка проявлений Природы?
Так что же такое антитела? Враги или друзья? Польза или вред?
Вообще, антитела нужны организму. Они могут вырабатываться к любым собственным и чужеродным (поступившим в организм) веществам, которые рассматриваются ими как вредоносные. И главной их задачей, как, впрочем, и задачей иммунной системы, к которой относятся антитела, является Защита организма.
Но сами антитела не повреждают клетки! Они обладают способностью только лишь блокировать (т.е. ограничивать) деятельность клеток.
Секрет аутоиммунного процесса в щитовидной железе прост. Рассмотрим его основные обстоятельства.
Щитовидная железа избыточно трудится над выработкой гормонов. Её клетки перенапряжены. Через некоторое время истощившиеся от работы клетки погибают. Процесс гибели клеток преобладает над их возрождением.
Но поскольку железа важна, поскольку без её гормонов невозможно прожить ни дня, то её организм оберегает. Но бережёт её только так, как способен: организм выделяет антитела, которые запрещают клеткам работать.
Можно сказать иначе. Антитела защищают клетки щитовидной железы от истощения и гибели, сохраняя их как необходимый минимум. Для жизни. А конкретнее, для жизнедеятельности всех прочих клеток организма.
Заблокированные антителами клетки и фолликулы — это, в первую очередь, своеобразный запас (сохранение «на черный день») биологического материала, из которого в последующем может развиться (регенерировать) полезная ткань. Это важный приспособительный процесс!
Расскажу об одной из своих пациенток, обратившейся ко мне в связи с аутоиммунным тиреоидитом. Прежде чем решиться лечиться у меня, она обошла несколько врачей. Обычно это происходило так. Её знакомые, имевшие неприятности с щитовидной железой, рекомендовали специалиста. Она консультировалась у него. Но что-то её не устраивало. В итоге она приняла решение. Мы начали лечение.
Оказалось, что её устроили два обстоятельства. Рациональность во взгляде на заболевание и отсутствие вредоносности в лечебном процессе.
В период лечения всегда приходится знакомиться с пациентом не только с телесной, но и с его психологической, а, иногда, даже духовной стороной. Это важно.
Пациентка обладала аналитическим складом ума. Ей легко давалась систематизация сведений. Видимо, поэтому она была гармонична и со своей работой на должности главного бухгалтера. И поэтому ей было проще наблюдать за результатами лечения.
Первоначально обращали внимание три критерия. Высокий уровень антител в крови, изменения ткани щитовидной железы и признаки функциональной слабости щитовидной железы (т.е. гипотиреоз). Ведущим диагнозом был аутоиммунный тиреоидит. Всё это крайне не нравилось моим коллегам из других медицинских учреждений, обследовавшим пациентку до меня.
Судя по их пессимистичному, со слов пациентки, отношению к заболеванию и их записям-рекомендациям, складывалось представление о том, что надеяться на какой-либо благополучный исход просто не приходилось. По мнению большинства специалистов, которых посетила до меня эта пациентка, впереди её ожидал многолетний приём гормональных препаратов и вероятность необратимых изменений ткани щитовидной железы.
Итак, мы начали лечение. Помимо процедур в клинике, и обычного соблюдения рекомендаций, пациентка выполняла некоторые из назначений с особой настойчивостью. После каждого лечебного курса мы контролировали уровень гормонов и антител. Сравнивали результаты УЗИ. И вместе радовались постепенному улучшению всех показателей крови. На протяжении первых трёх курсов уменьшалось количество антител, восстанавливалась выработка гормонов щитовидной железой, уменьшался уровень ТТГ. А после четвертого курса врач-сонолог из госпиталя Бурденко, контролировавший состояние щитовидной железы с помощью УЗИ, высказала ей следующее: «Теперь у Вас с щитовидной железой почти всё в порядке. Состояние ткани железы практически восстановилось. Прежней неоднородности нет. И если у Вас так получилось с щитовидной железой, то теперь следует такие же лечебные усилия перенести на поджелудочную железу».
Через полтора года после проведенного лечения мы провели контрольное обследование. Самочувствие было хорошим. Прежние беспокойства прошли. Уровень антител не превышал нормы. Это, безусловно, радовало. Но самое интересное было в другом. Ультразвуковое исследование показывало стабильное улучшение состояния ткани щитовидной железы! Утилизировались участки фиброза (соединительной ткани) и регенерировали фолликулы!
Подобных примеров много. И каждый из них демонстрирует обратимость аутоиммунного процесса не только по отношению к выработке антител, но и к восстановлению структуры щитовидной железы.
Так почему же антитела к щитовидной железе так себя ведут? От чего зависит увеличение и уменьшение их количества? Почему обратимо то, что считается необратимым?
Надеюсь, что Вам так же, как и мне в своё время, интересно получить ответы на эти вопросы. Поэтому предлагаю рассмотреть две версии развития аутоиммунного тиреоидита и сопоставить их с реальными медицинскими фактами.
Сейчас эти две гипотезы напоминают мне эпизод из советского мультфильма про двоечника, попавшего в волшебную страну «Невыученных уроков». В этой стране, под страхом казни, маленькому невежде предложили самому решить свою участь, поставив запятую в предложении: «Казнить нельзя помиловать».
Вот и я предлагаю Вам проанализировать эти две гипотезы и решить для себя аналогичную задачу.
Две гипотезы развития аутоиммунного тиреоидита
В России, как и большинстве стран мира, распространена гипотеза об агрессии антител по отношению к щитовидной железе. Пациенты постоянно приносят ко мне от других специалистов свои опасения за состояние щитовидной железы.– Я был на УЗИ, и врач-узист сказал мне, что моя щитовидка увеличится, и придётся делать операцию, – сообщила мне одна из пациенток.
– Что же делать? – обречённо спросила другая пациентка. – Мне сказали, что скоро антитела убьют все клетки щитовидной железы.
Действительно ли это так? Попробуем сопоставить факты, находящиеся в основе двух гипотез о развитии аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Для этого рассмотрим все аргументы, свидетельствующие за и против двух гипотез.
| Факты («За» или «Против» гипотезы) | Гипотеза агрессивного влияния | Гипотеза защитного действия |
| Антитела не повреждают клетки железы, а лишь временно блокируют в них некоторые вещества | Против | За |
| Антитела привлекают клетки иммунной системы, утилизирующие разрушенные от перегрузки и истощения элементы фолликулов щитовидной железы | Против | За |
| Клетки щитовидной железы могут погибать (апоптоз), но не от прямого повреждения антителами, а от продолжительной защитной блокировки биохимических процессов в клетках | Против | За |
| Аутоиммунный процесс обратим: количество антител уменьшается по мере улучшения деятельности щитовидной железы | Против | За |
| После устранения избыточной функциональной нагрузки на щитовидную железу, антитела к ткани железы не выявляют многие годы | Против | За |
| Антитела не провоцируют воспаления в щитовидной железе | Против | За |
| Не у всех пациентов с увеличенным уровнем антител повреждается ткань щитовидной железы | Против | За |
| Экспериментальный аутоиммунный тиреоидит развивается лишь у части иммунизированных антигеном животных | Против | За |
| Изменения от экспериментального аутоиммунного тиреоидита у животных через некоторое время подвергаются обратному развитию | Против | За |
| Отсутствует прямое соответствие между количеством антител и изменениями в фолликулах и клетках щитовидной железы | Против | За |
| Устойчивая обратимость аутоиммунного процесса свидетельствует об отсутствии абсолютной генетической предрасположенности | Независимый факт | Независимый факт |
Итак, как вы видите из таблицы, все факты (данные практических наблюдений) свидетельствуют против агрессивности антител, в пользу их защитного влияния. Безусловно, эта защита иммунной системы своеобразна. Но об этом вы уже знаете.
Мне вспомнилась пьеса «Голый король», Евгения Шварца. Помните, как короля специально вводят в заблуждение его придворные, а подчинённые ему министры, солдаты и народ стараются не замечать его наготы? Как они расхваливают несуществующие одежды на его обнажённом теле? И вдруг, маленький мальчик, далёкий от придворной лести удивлённо восклицает: «…а ведь он голый!».
Неужели и в случае с аутоиммунным тиреоидитом, воспаление и агрессивность антител к щитовидной железе стали такой же удобной одеждой?
«Король голый»? Да!
При тиреоидном аутоиммунном процессе в щитовидной железе нет воспаления, как нет и агрессии, со стороны антител. Я знаю, что это именно так! И беру на себя ответственность уверенно утверждать это!
Обратите своё внимание на последнюю строку таблицы. Оказывается, аутоиммунный тиреоидит – это вовсе не обязательно наследуемое состояние. После излечения антитела уменьшаются до значений нормы. А по мере укрепления организма, эта норма поддерживается многие годы. Это характерно для наследственных заболеваний? Что же такое наследственная предрасположенность и наследственная болезнь? Предлагаю вам это выяснить, прочитав следующий раздел.