МАЛЫЕ ОПЕРАЦИИ. ЛЕЧЕНИЕ СПИРТОМ ИЛИ СКЛЕРОТИЗАЦИЯ

Вы знаете, какое ощущение возникает в горле от выпитой водки? А от спирта? Вам когда-нибудь случалось выпить 96% спирт?

Наверно, никогда не забуду своё ощущение от глотка такого напитка.

В 1987 году я служил фельдшером при госпитале. Однажды, вместе с такими же, как и я фельдшерами проводили в нашей части прививки. Это была учебная часть, и нужно было с помощью медицинского пистолета для инъекций привить несколько сотен новобранцев. Руководил всем этим процессом подполковник Бобков, начальник санэпидотряда госпиталя.

Он расставил всех фельдшеров по местам, выдал нам прививочный материал и… целую банку 96% спирта. Дружно взявшись за дело, мы очень успешно провели всю эту прививочную компанию всего за три-четыре часа.

Сразу после этого подполковник поспешил куда-то по делам. Как мне вспоминается, проявляя отеческую заботу о нас, он направился на камбуз (столовую) договариваться о завтраке, который мы пропустили из-за такой занятости.

И мы, пятеро фельдшеров срочной службы, остались наедине с заветной банкой спирта. Уж и не помню в точности, как наше внимание обратилось к этому предмету. Вспоминаю моего товарища – Толика Захарию, крупного парня из Молдавии, который, взял темно-коричневую банку со спиртом, открыл и с многозначительной улыбкой посмотрел на нас.

У этой двухлитровой банки оказалось очень интересная деталь. Это была притертая стеклянная крышка. С её внутренней стороны оказалось провоцирующее углубление, напоминавшее пиалу.

Пошутив на тему водки и спирта, ребята принялись один за другим опрокидывать в себя по пиалке этой 96% жидкости. Со стороны это казалось вполне безобидным. Как же я заблуждался! Неопытность моей молодости подвела меня тогда. После глотка этого спирта я ещё долго ощущал в горле крайне неприятное жжение. Не помогали ни сливочное мало, ни холодная вода, которыми я пытался уменьшить боль и жжение.

Что же это было? Надеюсь, ответ всем ясен. Это был химический ожог слизистой оболочки глотки. Но через несколько дней я уже не чувствовал неприятных ощущений. Всё прошло. Постепенно слизистая оболочка восстановилась. И в этом я благодарен регенерации – способности тканей к восстановлению.

Важные особенности поведения кисты

На одной из стадий преобразований «узлов», изменения их внутреннего строения формируют безобидное образование – кисту. Это полость, заполненная разрушенными клетками и жидкостью.

Оставшиеся от истощенных и погибших фолликулов и клеток белковые массы притягивают к себе жидкость, содержащуюся в окружающей ткани железы и ближайших сосудах. Подобно солевым растворам, пассивно впитывающим в себя жидкость, белковый раствор также обладает способностью вбирать в себя соответствующее количество воды. Так образуется и поддерживает свое жидкостное состояние киста.

Содержимое кисты безвредно. Оно сформировалось в результате истощения активно работавших структур щитовидной железы. Не редко пациенты годами «носят» такие изменённые участки в своих щитовидных железах, не обращая на них никакого внимания.

Вместе с тем, в других органах могут происходить совершенно другие события. Вместо истощения клеток, к подобному образованию (кисте) может привести локальный участок воспаления.

Как известно, воспаление – это универсальный защитный процесс, протекающий активно и сопровождающийся биохимическими изменениями, приводящими к:
● повышению температуры,
● покраснению,
● боли,
● отёчности и
● нарушению деятельности вовлечённой в воспаление части.

Когда ко мне на консультацию пришла врач-гинеколог, мне с трудом удалось разъяснить ей отличие кисты в яичнике от кисты в щитовидной железе. Выявленная в её железе киста, по её представлению, обязательно требовала хирургического удаления. Эта пациентка-врач постоянно сопоставляла одинаковые по названию изменения в разных органах. Её практический опыт, по-видимому, подсказывал ей следующий алгоритм: «Определена киста? – Вырезать!».

Но воспалительные явления в щитовидной железе крайне редки! К тому же, такое воспаление обычно захватывает весь орган, а не его маленький участок. Поэтому в щитовидной железе почти невозможно встретить кисту от воспаления.

Образование кисты и саму кисту следует рассматривать как завершающие стадии узла в щитовидной железе. Последней стадией преобразования узлов щитовидной железы является формирование рубца. Коротко этот процесс можно представить как рассасывание жидкости из кисты, сближение её стенок и зарастание полости соединительной тканью, которая служит универсальной заплаткой организма.

Но в зависимости от величины кисты, рубцевание может протекать по-разному. Очень часто эти события длятся несколько лет.

За это время киста может незначительно увеличиваться в объёме. Такое поведение кисты известно. Оно связано с накоплением в ней дополнительной жидкости.

Как же ускорить стадию образования рубца? Неужели нужно делать операцию и вырезать этот участок щитовидной железы?

Операция без операции?

Упрощённо, киста – это пузырь с жидкостью. Избавиться от этого пузыря можно просто. Достаточно выпустить из него содержимое. Так и поступают с кистой.

Под контролем ультразвуковой аппаратуры (УЗИ) вводят в кисту иглу, и с помощью шприца извлекают её содержимое. Это отсасывание жидкости называется красивым словом – аспирация. Не редко эту процедуру проводят при тонкоигольной аспирационной биопсии, или сокращенно – ТИАБ. Этот термин – дословный перевод устоявшегося в профессиональной среде врачей англоязычного термина: fine-needle aspirationbiopsy (FNAB).

Эта процедура малоболезненная. Её кажущаяся простота подкупает. Думается, что именно так и следует поступать для ускорения рубцевания кисты. Но практические наблюдения показали, что почти 70-90% простого удаления жидкости из кисты через некоторое время вновь приводит к её накоплению в полости кисты.

Дополнительные процедуры аспирации также оказались малорезультативными. Поэтому в конце 80-х годов начали проводиться исследования эффективности введения в полость кисты веществ, замедляющих обратное поступление жидкости и ускоряющих рубцевание.

С этой целью исследователи использовали изотонический (0,89%) раствор соли (хлорида натрия), раствор тетрациклина и 96-99% спирт. Изучением этого вида лечения занималось несколько десятков групп специалистов.

В результате оказалось, что применение изотонического раствора и тетрациклина малоэффективно. Победил спирт!

В научных публикациях о результатах такого спиртового лечения фигурируют различные данные. Они колеблются от 70-95%. Эти значения отражают полное или значительное (более 50%) уменьшение объёма кисты.

Некоторые исследователи изучали эффективность применения спирта при очень больших кистах, объем которых достигал 40 мл и более. Анализ полученных результатов говорит о 93% успехе такой практики.

В одной из научных статей специалисты сообщают об эффективности двухэтапного введения 95% спирта. Данные их наблюдений говорят о 91,7% эффективности (сокращения объёма кисты), сохранявшейся во время двухлетнего наблюдения за этими пациентами.

Имеются научные аналитические публикации, указывающие на малую эффективность однократного введения спирта. По их мнению, однократное спиртовое раздражение приводит лишь к 50% уменьшению объёма кист. Авторы этого исследования указывают на необходимость четырёхкратного проведения таких спиртовых процедур.

Что такое Склеротизация?

Введение в полость кисты спирта провоцирует химический ожог её стенок. Возникает изменение белкового строения стенок кисты и закупорка мелких сосудов и пор. В результате этого нарушаются сформировавшаяся естественным образом биологическая система существования кисты.

Значительно замедляется или вовсе прекращается поступления жидкости. Ускоряется процесс образования в полости кисты соединительной ткани. Стенки кисты соединяются и спаиваются собственным универсальным биологическим клеем – клетками и волокнами соединительной ткани. Образуется рубец.

Соединительная ткань имеет синонимичные названия. Это рубцовая ткань. Это фиброзная ткань. Это склерозирующая ткань.

Склероз, или склерозирование, – это процесс образования соединительной ткани в каком-либо участке организма.

Очень часто это происходит в местах повреждения. Поэтому повреждение стенок кисты спиртом служит фактором, провоцирующим развитие соединительной ткани – склеротизации.

Как проводится Склеротизация

Техника проведения склеротизации кисты проста. Здесь я приведу только одну из наиболее распространённых методик этой процедуры.

Под контролем ультразвукового аппарата, по направлению к кисте, вводят иглу в ткань щитовидной железы. При этом врач внимательно наблюдает за продвижением иглы.

После попадания в кисту, с помощью шприца производят удаление не менее 90% жидкого содержимого кисты. Затем, присоединив к этой игле другой шприц, вводят в полость кисты 95% или 99% спирт в количестве 20-50% от полученного из неё объёма жидкости. При этом величина вводимого спирта не должна превышать 10 мл.

Через 2 минуты спирт удаляют. За это время происходит достаточное воздействие спирта на внутреннюю поверхность кисты.

Считается, что эта процедура малоболезненная. Поэтому не требует предварительного местного обезболивания. Тем не менее этот вопрос решается индивидуально.

Побочные явления Склеротизации

Не зависимо от минимальных повреждающих влияний склеротизации, эту процедуру приходится рассматривать как агрессивное воздействие. В чём же заключается её риск и связанные с ней неприятности?

Несмотря на малоболезненность процедуры, все же приходится говорить о боли. Некоторые специалисты, проводящие склеротизацию, сообщают о проходящем 10-минутном болевом ощущении у 20-70% пациентов во время манипуляций. Наблюдение за пациентами со стороны позволяет им утверждать об отсутствии выраженной потребности в анестезии (обезболивании).

Имеются сведения о других дискомфортных ощущениях, связанных с проведением склеротизации кист щитовидной железы. Речь идет об ощущении жжения, которое может распространяться к уху или в шею. По данным одного из исследований, это явление возникает у 12% пациентов. И лишь при больших объёмах кист может наблюдаться в 70% случаев.

Основным побочным событием склеротизации следует рассматривать вероятность попадания спирта за пределы полости кисты. В этом случае сказывается известное влияние спирта на близлежащие структуры. Как правило, это окружающая кисту ткань щитовидной железы.

Этот риск соответствует не более 10-18% случаев. Анализ таких случаев показывает благоприятный исход. Спустя 2, 4 или 6 месяцев, в зависимости от выраженности повреждения, симптомы и прочие проявления этого нежелательного последствия проходят, постепенно уменьшаясь.

В единичных случаях после склеротизации может возникнуть дисфония – изменение голоса. Это очень редкое событие. Один из специалистов, наблюдавший такой случай, сообщает о восстановлении голоса у такого пациента через несколько месяцев.

Несмотря на существенный риск распространения спирта за пределы полости кисты, этот побочный эффект крайне мал в случае правильных по форме и строго ограниченных кистозных образований.

Пример склеротизации

По мере истощения узлы приходят в стадию кистообразования, а затем и в кистозное состояние. Накопление жидкости в образовавшейся полости может привести к увеличению объёма такого очагового образования.

Безусловно, в таком случае неверно говорить о «росте» узла. Это пассивное поступление жидкости в полость, возникшую после истощения и гибели клеток и фолликулов, происходит естественно в соответствии с физическими законами. За счет притяжения воды белковыми молекулами (от разрушенных структур).

Это поступление жидкости безвредно и безопасно. Но может обращать на себя внимание, поскольку в некоторых случаях увеличение объёма такого кистозного узла может способствовать выпячиванию наружу и создавать некоторое искажение привычной глазу красоты женской шеи. Именно о таком случае и расскажу.

К нам на приём пришла пациентка, у которой, как оказалось, помимо некоторых обстоятельств болезни был узел на стадии кисты. Это было относительно крупное образование, так как его размеры превышали пределы средних по величине узлов. То есть были более 30 мм в одном из размеров.

Пациентка, конечно же, обращала своё и врачебное внимание на внешне заметное искажение гармоничной формы шеи.

При УЗИ мы выявили узел в щитовидной железе на стадии кисты. Большую часть этого узла занимала выраженная полость с жидкостью (рис. А), меньшую — оставшаяся ткань, формировавшая своеобразные перегородки между полостями с такой же жидкостью (рис. Б).



Несмотря на наши разъяснения о возможности и ожидаемом результате склеротизации, пациентка не сразу решилась на такой шаг. Её настораживала неизвестная процедура. Прокол иглой, введение спирта, результат. Эти обстоятельства необходимо было воспринять, осмыслить, понять и только затем придти на процедуру.

И вот, через некоторое время пациентка приняла решение, и, в соответствии с её особенностями, врачом под контролем УЗИ была сделана склеротизация кистозного узла. И что же?

Через несколько месяцев при ультразвуковом контрольном обследовании мы обнаружили ожидаемый результат (рис. В). Жидкость отсутствовала. В узле наблюдались остатки ткани, соединившиеся в единый комплекс. Он значительно уменьшился!

Общий вид узла был компактен (рис. В). Его объём вместо прежних 3,5 мл стал 0,16 мл! Этот узел был на прежнем месте, но его величина стала почти незначительной по сравнению с величиной щитовидной железы в целом. Наша пациентка восприняла это событие в качестве победы.

― Вот посмотрите, ― говорила она, сияя радостной улыбкой, ― ничего незаметно! Шея опять выглядит как и раньше, и ничего не нужно прикрывать. Это ведь просто чудесно!

И действительно, такой результат можно считать значимым и эффективным. Он не только позволил восстановить внешний вид шеи и избавить пациентку от эстетических беспокойств. Было устранено механическое влияние на ткани щитовидной железы, окружающие узел. Но наиболее важным обстоятельством такой процедуры стала демонстрация для пациентки реальной возможности стадийного преобразования и устранения узла.

Именно приближение к такой цели стало в сознании пациентки той победой, стремление к которой в виде надежды теплилось в её внутреннем мире.

Что же можно ожидать в дальнейшем? Остатки ткани железы в этом узле также постепенно истощатся и, как прежде, внутри узла начнёт накапливаться жидкость. Последующее удаление этой жидкости и склеротизация оставшейся полости приведут к абсолютному рубцеванию этого участка железы. Узел прекратит своё существование почти естественным путём. На этом пути участие врача оказывает искусственное, но значительное ускоряющее содействие последовательному преобразованию узла.

Остаётся лишь напомнить, что склеротизацию следует расценивать как дополнительную помощь в лечебном процессе. Важной частью лечения служит восстановление полноценной деятельности внеузловой ткани. Ведь именно она обеспечивает нас основным количеством гормонов.

Лазер вместо Спирта

Исключить часть побочных влияний от склеротизации спиртом позволяет применение лазера. Обратите внимание на то, что в этом случае используется высокоэнергетическое лазерное влияние. Оно принципиально отличается от возможностей физиотерапевтических лазерных аппаратов. Это очень мощное энергетическое воздействие позволяет ликвидировать содержимое «узлов» щитовидной железы. В том числе активировать склеротизацию кисты.

Применение лазерного выпаривания «узлов» железы изучается в последнее десятилетие. За этот период накоплен не малый объём знаний о результатах такого лечения. Проведены исследования, написаны статьи, оформлены патенты. Вместе с тем, требуются дальнейшие наблюдения за возможностями этого способа.

Процедура такой малой операции осуществляется ещё проще, чем с применением спирта.

Под контролем УЗИ, в узел или кисту вводят полую иглу. Через неё к эпицентру направляют проводник – тонкое, прозрачное, похожее на леску, стекловолокно. К внешнему концу этого проводника присоединяют излучатель высокоэнергетического лазера, и оказывают лазерное влияние. В результате содержимое кисты или плотного «узла» преобразуется. Через некоторое время начинает формироваться соединительная ткань. Так появляется рубец.

После удаления через иглу содержимого кисты лазерная фотокоагуляция позволяет почти в 90% случаев предотвращать повторное поступление жидкости.

Применение высокоэнергетического лазерного влияния на содержимое кисты позволяет улучшить внешний вид шеи. Например, авторы одного из таких исследований сообщают об уменьшении объёма кист в среднем с 9 мл до 3 мл. Эффект такой практики очень стоек. Он соответствует 80-90%.

В момент процедуры пациенты ощущают жжение в месте воздействия. Величина этого ощущения зависит от мощности лазерного влияния. Это воздействие в некоторой степени сказывается на окружающих тканях. Поэтому почти в большинстве случаев пациенты испытывают в месте проведенной манипуляции умеренную болезненность или повышенную чувствительность.

В единичных случаях, после лазерного устранения очагового образования щитовидной железы, может возникать ответная реакция со стороны голосовых связок. Наблюдение за такими пациентами показало улучшение их состояния и полное восстановление голоса через несколько дней или недель. Скорость восстановления голоса зависит от степени вовлечения гортанного нерва.

Планируя лазерную фотокоагуляцию, необходимо учитывать расположение «узла» по отношению к таким важным анатомическим образованиям, как магистральные артерии, вены, трахея и нервы. В некоторых случаях близкое расположение таких структур может оказаться решающим для отмены такой манипуляции.

Малые операции и Восстановление щитовидной железы

Появление в щитовидной железе «узлов» провоцирует психологический дискомфорт. Действительно, совсем не радостно осознавать присутствие какого-то изменения в своей родной железе. Хочется как-то исправить ситуацию. В голове настойчиво возникает одна и та же мысль: «Как бы убрать этот узел?».

Если обнаруженное очаговое образование в железе доброкачественное, то я предлагаю рассмотреть два возможных пути решения такой задачи.

Вспомните стадийность преобразования «узлов» щитовидной железы. Если «узел» находится на стадии, когда он всё ещё производит нужные организму гормоны, то зачем же его удалять? Зачем перекладывать возможности его клеток на другие клетки железы, которые и без того находятся в функциональном перенапряжении?

В случае значительного истощения и гибели клеток и фолликулов, в структуре узла образуются кистозные полости, а в последующем и сама киста – содержащая жидкость полость. Это абсолютно пассивное образование. Такая киста не приносит никакой пользы, как, впрочем, и вреда.

За исключением больших кист, накапливающих в себе значительное количество жидкости. В таких случаях большие кисты могут создавать косметический дефект – выпячиваться наружу и изменять конфигурацию шеи. В некоторой степени, такие образования могут оказывать давление и на окружающие их ткани.

Если киста маленькая (до 10 мм, и, даже, до 15-17 мм в диаметре), то её можно не замечать. Она не приносит вреда! Маленькие кисты (до 10 мм) способны без какого-либо вмешательства постепенно преобразовываться в рубец.

К большим кистам можно (а в некоторых случаях – желательно) применить локальную помощь в виде малой операции – склеротизации. Выбор пути склеротизации зависит от вашего решения, технических возможностей и величины постманипуляционного риска осложнений.

Но каким бы ни было ваше решение, вам не следует забывать о факторах, способствующих образованию «узлов» в щитовидной железе! Не следует забывать и об избыточной нагрузке на прочие фолликулы и клетки железы! Именно благодаря этим напряжённо работающим её структурам в организме поддерживается удовлетворительный уровень гормонов.

Восстановление щитовидной железы не сводится только к устранению её изменённого участка. Многочисленные практические примеры показывают, что после удаления доброкачественного «узла», через некоторое время (год, два или три года) вновь образуются «узлы».

Любая операция (малая или большая) не улучшает деятельность щитовидной железы!

Поэтому в первую очередь, после диагностической оценки доброкачественности «узла», следует начинать восстанавливать деятельность железы, и только затем принимать решение о ликвидации безвредного очагового образования.